博涉知病，屡用达药——与初学医者谈临床
2016/8/28 中医书友会
中医书友会第1074期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读： “博涉知病，多诊识脉，屡用达药”，深感如此。郭老分享了他的一些心得，大家也来谈谈~(编辑/王超)
博涉知病，屡用达药——与初学医者谈临床之二
作者/郭永来
古人曾说：“博涉知病，屡用达药。”这句话的意思，简单来说就是：只有广泛地接触各种病人，才能认识疾病(的本质)；只有经常地应用某个药，才能知道它的性质(即药性)。我想这句话无论是对中医还是西医来说，无疑都是正确的。作为一个医生，生活在一定的时间和空间之中，不管在一生中怎样去努力，他所接触到的病人和病的种类，都是相对有限的。如果每一种疾病都需要我们亲自实践后才能得到正确的治疗经验，事实上也是不可取的。
如果你对某种疾病的确没有经验，或者说连起码的理性认识也没有，那么当这种病人突然来到你面前向你求治的时候，我想单靠临时的灵机一动是不行的。那么怎样才能做到“博涉知病”呢？我认为没有取巧之处，只有平时多读书。
除了学习中医的基础理论之外，我喜欢读古代和前辈医学家的医案。我读过不少的医案，比较著名的如《名医类案》、《续名医类案》、《全国名医验案类编》等等，共一二十种。近年来书籍价格太贵，我才逐渐少买或不买了。
这些书我一般都通读过，有的章节还不止一次读过，一些精彩的医案就像故事一样记在了脑中，所以有的病虽然我以前并没有治过或没有见过，但并不觉陌生，一旦碰到了，也有把握治好。
我学医都是自学的，没有去请教过哪位名医(不是不想，是没有机会，或说是没有缘分)。我不知道这种方法对于别人是不是适合，但我自己觉得是受益匪浅的。医案是一个医生毕生精华之所聚，一个医生临证数十年而写出来的东西，其中必有他的得意之笔。我们细细品读，一定能够荟萃众家之所长。我在临床中有好多处方就是借鉴甚至照抄医案中的处方，而收到立竿见影之效的。现试举一例以证之：
胃痛一证，中医多责之虚寒，然也有因热者。《名医类案》载：江应宿治中年男子，患心脾痛，积十年所，时发则连日呻吟、减食，遍试诸方无效。诊之，六脉弦数(弦数为火郁)，予曰：此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀泻火，为君，川芎、香附开郁，陈皮、枳壳顺气，为臣，反佐以炮姜从治，一服而愈。再与平胃散加姜炒黄连、山栀，神曲糊丸，一料刈其根，不复举矣。
我自从得读此案之后，细心体验于临床之中，凡发现有符合此脉证的胃痛病患者，竟投此方，往往能收立竿见影之效。此方与温运中宫汤(理中汤和二陈汤加乌药、砂仁、木香)相比，一寒一温，用治胃痛，只要辨别其寒热而对证投之，几无不效者。我称此方为“清中汤”，为了便于记忆，曾自编顺口溜如下：清中黄连栀子君，川芎香附枳壳陈，炮姜反佐宜少用，六脉弦数热痛因。
关于“屡用达药”，我也想简单地谈一点自己的看法。我们常用的这些中药，都已经过了几千年的验证，疗效可以说是不用怀疑的，但并不等于说不用我们继续研究。古人限于历史条件和环境，有些学术观点并不十分正确。比如羌活一药，古人一般不用于风温性的外感疾病，但我发现它和清热解毒的方剂一起应用时，对全身酸痛的症状十分有效。后来看到上海治疗流行性感冒的羌活蒲兰汤，说明我的这种认识是正确的。
又如荆芥，一般方书中都没有记载它有破血的功能。我在临床中发现，在处方中大量或久用，往往会出现鼻衄现象。我曾治疗一个过敏性紫癜患者，治愈之后，有一次她得了感冒，我在处方中用了荆芥，其服后引起了原病复发，去掉荆芥重治而愈。方书中只说荆芥炒炭止血，从未说过生用能引起出血。炒炭止血的作用我没有观察过，但生用能引起出血这是我多次观察验证过的。
蒲黄用来止血，传统上都用炒炭，但有人说生用止血效果更好。我看后，验证于临床，证明效果确实很好，没见到副作用，所以后来就一直生用了。
中医古籍中记载的十八反、十九畏等，现在已经有很多都验证过，是可以一起用的。比如丁香和郁金合用，治疗带状疱疹后遗症；人参或党参与五灵脂同用，治妇科痛经或产后腹痛；甘遂和甘草同用，治肝硬化腹水等。我都已经屡次用过，而且收到了很好的疗效。
皂角刺一药，《本草汇言》说：“拔毒祛风，凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者，能引之以行脓，于疡毒药中为第一要剂。”其似乎给予了很高的评价，但我在学医之初，用此治疗急性乳腺炎化脓的患者，并没看出有那么好的疗效。后来经过细心体验，觉得问题可能是在用量上。一般的书中谈到用量，都是三钱(9g)左右。后来我遇到两例，来找我治疗时，已经化脓多日，症状十分严重，按常规只能手术排脓来治疗，但患者不愿手术，问我能不能治？我说可以用中药来治。于是为她针刺(方法详见 “家传秘方治乳腺炎”)，中药处方中重用皂角刺、全瓜蒌，都在30g以上，竟收到了出乎意料的效果。
从此之后，我才敢对病人说，我用中药也能治好化脓性乳腺炎。现在我有时皂角刺用到60g左右，没有发现副作用。在此等病症中，我喜用皂角刺而不用穿山甲，一是因为我平时所治的病人，大都是平民百姓，高昂的药费他们难以承受。二是穿山甲我不常用，它的疗效反而不如用皂角刺让我心中更有把握。这也就是“屡用”才能“达药”的真正意义所在了。
中医界还有一句名言，叫做“中医的不传之秘在于用量”，这是学医的人都知道的。关于中药的用量，确实是一个人有一个人的“心得”，同时还要根据不同的病人和病情才能定出具体的用量，所以“较真”的说，也真就没法传这个用量。比如说，南方的病人和北方的病人，虽然是同一种病，用量可能不同。又因为气候温凉不同，大人和小孩，妇女和男子等等，都不可能一律相同。又比如金银花一药，治一般的外感病，用10~20g即够，但用于外科疔毒之类，有时则须用至两三百克，才能收到理想的效果。
大黄一药，更须结合每一个病人的身体条件和具体病情来使用不同的量，才能收到好的疗效。如少用1~3g或炒炭用，对痔疮或胃肠出血的止血效果很好；若用量超过5g，往往会引起腹泻，而起不到止血的作用；如用30g以上，有时对急性痢疾，又有意想不到的疗效。
又如附子、肉桂之类的药，用于回阳救逆，量宜重，用于引火归原，量则轻。一个处方中，用来做君药，则用量宜重，用作佐使药，用量就轻。如此等等，无法一一详解。要想达到高一层的水平，就只有自己在临床中悉心体验和虚心学习，日积月累，自达妙境。这虽然是中医界的老生常谈，但或许就是真正的“不传之秘”吧。
I版权声明
本文摘自《杏林集叶》，中国中医药出版社出版，作者/郭永来。编辑/王超，校对/孙红梅。
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