附子泻心汤的理论与临床
2016/8/30 中医书友会

    

     中医书友会第1076期

     每天一期,陪伴中医人成长

     I摘要:古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践,但本文认为,本方是温清并施的范例。药物配伍严密,可广泛运用于胃肠道疾患,也可用于胃肠道以外的一些病症,只要抓住胃中蕴热、阳气虚衰这一病机,并能灵活加减运用,便可取得满意疗效。ps:书友们可在“灵兰中医”搜索“泻心汤”查询相关文章。 (编辑/张亚娟)

    

     附子泻心汤的理论与临床

     作者/熊曼琪

     附子泻心汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇。本方在仲景的五泻心汤中,既不同于大黄黄连泻心汤,也不同于半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方用于寒热夹杂、虚实相兼的痞证,而是一首较难掌握的方剂。然而,若是真正把握了它,在临床上便有较大的实用意义。

     历代医家贬褒不一

     《伤寒论》原文指出:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”应该如何理解和评价本条及其方后的煎服法所包涵的全部内容,历代许多医家看法颇有分歧。柯韵伯说:“心下痞者,当有大便硬,心烦不得眠句中,此用此汤,夫心下痞而恶寒者,表未解也,当先解表,宜桂枝加附子,而反用大黄,谬矣。既加附子,复用苓连,抑又何也,若汗出是胃实,则不当用附子,若汗出为亡阳,又乌可用芩连乎?”与柯氏看法类同的还有许学士等人。他们都认为本条方证,与中医理论相悖而不敢苟同,还进一步提出修改原文的意见。吕茶村针对柯氏之言作了尖锐的批评,他说:“大凡恶寒汗不出者属表实,恶寒汗自出者属表虚,但汗出恶寒,仲景自有芍药甘草附子汤之制,今心下痞而复恶寒汗出,则表虚而里实,但固表则里邪愈壅,但清里则表阳将亡,故以三黄附子合用之……柯氏胶执己见,擅改经文……先圣极空灵极神变之活法,而妙理无穷。”此外,尤在经、钱天来等皆甚推崇此方,并就方证的具体内容作了精辟的分析。

     尽管意见不一,但事实胜于雄辩,本方的确切疗效,使对本方证持赞同意见的医家理直气壮地说:“余历考前贤医按,用附子泻心汤而愈者,不一而足,且余亦曾试验,故敢直辟柯氏之谬。”柯氏是一位影响较大的《伤寒论》注家,然而在对本方的看法上,受到了抨击。与柯氏之观点相反的一派,却取得压倒的优势,并取得基本一致的意见,即认为本方原适应证是热痞兼表阳虚,症见心下痞,按之濡,其脉关上浮,恶寒,汗出等,由于邪热壅滞胃脘,气机阻滞而心下满闷不适,兼有表阳不足者,肌肤失于温煦而恶寒,不能卫外而汗出。正如钱天来所说:“伤寒郁热之邪,误入而为痞,原非大实,而复见恶寒汗出者,如其命门真阳已虚,以致卫气不密,故玄府不得紧闭而汗出,阳虚不任外气而恶寒也。”这里所说的命门阳虚,是根据《内经》所说的卫出下焦,本源于肾,乃肾阳所化的理论而来,前面只言表阳虚,实肾阳之虚已在言外,近几年郭子光等用阴阳量的差异性这一理论作指导,将本证的病机解释为在表之阴大于阳,弱势之阳的温煦性与外固性不足。在胃则阴少于阳,过盛的阳壅滞成热,使气机不畅,因此治宜泻热消痞,扶阳固表。

     极寒大热,配伍精当

     从病情的需要出发,将寒性药物与热性药物组合成方,是仲景遣方用药的独到之处,这在六经病证的施治中,始终都得以体现。附子泻心汤由大辛大热的附子与大苦大寒的大黄黄连黄芩组成。可以说是仲景寒热并用方中最简练、最单纯的一首方剂,具有针对性强、副作用小的特点。一般说来,疾病是机体阴阳失调所致,平调阴阳是治疗疾病的总则。寒热并用,温清兼施,就是从平调阴阳出发,以达到阴阳常阈为目的。本方名为“泻心”,实则是以苦寒之大黄、芩、连清泄心下部位之热,亦即降低胃脘过盛之阳,同时用辛热之附子温壮在表不足之阳,使之达到阴阳平衡。况且以三黄与附子共同组方,三黄得附子,其苦寒沉凝不致留滞阴邪,附子得三黄,其慓悍暴烈不致劫伤津液。如此极寒大热集于一方,全收复阳驱邪之效。

     更为独特的是本方的煎服法。大黄、黄连、黄芩三味,以麻沸汤渍之,须臾绞去滓,是指三黄不用煎取,且用开水浸泡的时间也不长,为的是只取其轻清之气,以清泄胃热而消痞;附子另煮取汁,取其醇厚之味,以温阳固表而消除恶寒并止汗,真可谓寒热异气,并行不悖,分建奇功,诚为先圣之妙用。

     有人认为本方与黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤同属清上温下之剂,用以治疗上热下寒证,此说不无道理。但本方以附子与寒凉药相配伍,其他四方均以干姜为主与寒药配伍,附子主表而不守,为整体阳虚而设;干姜守中而不走,针对中焦局部阳虚有寒。显然整体包括了局部,因而附子泻心汤主治的下寒证,可有中焦虚寒的表现,但又远远不限于此,这一点在临床实践中得到了充分的证实。

     灵活化裁,运用广泛

     叶天士说:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键。一有草率,不堪为司命。往往有证既识矣,却立不出好法者,成法既立矣,却用不出至当不易好方者,此谓学业不全。然三者之中,识证尤为紧要。”叶氏以自己的心得谆谆告诫后人,而且在他的医疗实践中也作出了榜样。如他对上热下寒、阴阳逆乱的关格证,认为其病机为阳热结于上,令胃气不得下行,故需通阳泄热与温暖中宫并行,方用附子泻心汤;另一病例见脉弦迟,汤水不下,呕吐涎沫,断为阳结而致饮邪阻气,治疗重在辛热通阳,故以附子泻心汤去大黄,又因阳结使津液不行而痰气凝遏,故加人参、干姜、半夏、枳实健脾化痰;同时在给药方法上,改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎,仿附子浓煎之意,将参附姜先煎,然后二汁兑和服。叶氏不仅在加减化裁方面作出了示范,同时也启迪后人运用附子泻心汤不一定具备恶寒、汗出、心下痞等证,只要病机相合,无论临床表现有多大差异,均可异病同治。笔者在医疗实践中,也深有体会,下面略举3例说明。

     案例1

     黎某某,男,64岁,住院号:35333。患者因左侧肢体麻木乏力,活动不灵,时流涎,于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳,内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风(中经络)、疝气;西医诊断为脑血栓形成,左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗,肢体活动有明显好转。至5月17日因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术,手术过程顺利。术后发热、咳嗽,经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减,1周后,热退,咳嗽减轻,但夜晚盗汗甚多,伴头晕头痛,舌质淡暗,苔黄厚腻,脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗,历经20天,盗汗不止,肢体活动也毫无进步。其时天气炎热,虽出汗很多,仍用大毛巾被裹身而睡,面色白,气促,神疲,舌苔仍见黄厚而腻。全面来看,此属本虚标实,寒热相兼之证。清其热恐损其阳,温其阳又虑助热,唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔,乃胃中湿热所致,湿重当通阳,通阳在乎利小便,故用:炮附片15g(先煎),大黄6g,川黄连3g,黄芩9g,滑石18g,煅龙牡各30g(先煎),绵茵陈15g,茯苓24g。方中附子温阳固表,三黄泻胃火,滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳,龙牡敛阴,共奏温阳固表,泄热利湿之功。服药3剂后,盗汗减少,再进3剂,完全停止,遂转用补气活血通络方药。

     有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰,胃中蕴热,本病例正是由于中风之后,复经手术创伤,正气受损,以致表阳不固,而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔,说明胃中蕴热,继而痰湿内生,确属整体反应性和局部层次共同构成的复杂证候,故非寒温并用的本方不效。

     案例2

     黄某,男,42岁,住院号:46783。因1小时前昏倒,于1978年11月28日入海南农垦医院。患者既往有十二指肠球部溃疡史,经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕,1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml,即送检,大便潜血(++++)。现面色及皮肤苍白,精神萎靡,表情较淡漠,胃脘部较饱满,有轻度深部压痛,胸腹灼热,四肢末端不温;舌质淡红,苔黄厚稍干,根部腻,脉濡略数。中医诊断:胃脘痛,便血;西医诊断:十二指肠球部溃疡合并出血。当时我正带七五届学生在该院实习,诊察病人后,有位学生提出此证属血热妄行,宜用犀角地黄汤治之;另二位学生则认为属气虚中寒,宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面,然而都不全面。唐容川在《血证论》中指出:“血证属于气盛火旺者,十有八九。”患者胸腹灼热,舌苔黄厚而干,脉数,是胃热炽盛扰动胃络,致血溢于外;头晕,神疲,面色苍白,四末冷,是阳气虚衰,失于温养所致。因此,治宜泻火与温阳并用,最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用,宜再加田七。处方:炮附片12g(先煎),大黄10g,川连6g,黄芩10g,田七末3g(冲服)。每日2剂,同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。经上述处理后,未再出血,血压很快回升且稳定在110~125/70~80mmHg。4天后改用一般健脾养血之品调理善后,3周后出院,其时面色仍较苍白,余无不适。

     案例3

     方某某, 女,37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧,先后服药已数十剂,仍未见效。现觉心下胀闷而痛,时有烧灼感与嗳气,饮食、二便尚可;舌质暗红苔黄,脉细缓。诊脉时触及两手及腕发凉,据称平素常四末不温,且时有畏寒,1周前经胃镜检查诊为:浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。翻阅既往病历,所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证,然亦未见效。原因恐与姜味甚辣,刺激性大有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚,并非中焦虚寒,故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用炮附片10g,川连6g,黄芩10g,大黄6g,蒲黄10g,五灵脂6g,佛手6g,珍珠层粉1支(冲服)。每日1剂,服后逐渐好转,至10剂服完,症状消失。后以香砂养胃丸调理善后,并嘱注意饮食,保证充足睡眠,至今胃病未见复发。

     以上2例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血,随之出现苍白、淡漠、血压升高;而另1例症状较单纯,病情显然轻浅的多,但两者的病机均责在胃中有热,全身阳虚,故主治之方相同。这也说明,胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的,只要用之得当,加减相宜,便能收到良效。临床上,有时并未严格按原方煎服之法,或取附子先煎,或三黄煎的时间短一些,效果也同样好。大部分病人服药后,大便次数可能增多,这是火热下泄,邪有出路,只要事先向病人说明,便不会引起惊慌,即使有轻度腹痛,病者也能忍耐而与医生充分合作。

     结语

     古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践,但本文认为,本方是温清并施的范例。药物配伍严密,可广泛运用于胃肠道疾患,也可用于胃肠道以外的一些病症,只要抓住胃中蕴热、阳气虚衰这一病机,并能灵活加减运用,便可取得满意疗效。

     I版权声明

     本文摘自《经方临床应用第一辑》,中国中医药出版社。作者/熊曼琪。编辑/张亚娟,校对/张术强、王雅晴。

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