有关咳喘，一位临床中医的倾囊相授
2016/9/19 中医书友会
中医书友会第1096期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：说起咳喘，很多人会想到痰饮咳喘，与之相当的阴虚咳喘却较少提及。《金匮要略》有“肺痿肺痈咳嗽上气病”一篇，杨老师的认识却与经典不同，他将阴虚肺痿咳喘的辨治方法倾囊相授，感兴趣的同学可以留存学习。(编辑/盒子)
阴虚肺痿咳喘的证治
作者/杨意坚
痰饮咳喘在各种书籍中介绍较多，而对于同样常见的阴虚肺痿咳喘却少见报道。笔者通过对大量阴虚肺痿咳喘患者的实践摸索，按辨证分型论治，收到了十分理想的疗效。
先把阴虚肺痿咳喘与痰饮咳喘作个简单对比。阴虚肺痿咳喘常由外感咳嗽经久不愈或慢性咳嗽耗伤肺阴所致，它与痰饮咳喘的共同点是：咳嗽不明显，都有咳逆上气动作，有痰难以咯出以至胸闷呼吸困难。它们的区别点是：阴虚肺痿咳喘一般喉中无痰鸣音，或患者自己感觉到少许痰鸣音；而痰饮咳喘患者喉中痰鸣音明显。阴虚肺痿咳喘的治疗以麦门冬汤为代表方，痰饮咳喘的治疗以小青龙汤类方为代表。
下面先请大家看几个病例，我们再来分析阴虚肺痿咳喘的辨治关键。
(1)阴虚肺痿咳喘一般情况
阴虚肺痿咳喘一般情况：患者情况尚好，咳嗽不明显，主要以咳喘上气为主，有痰难以咯出。
典型病例：患者马姓，女，52岁，2015-03-28初诊。自幼便每年发作数次咳嗽，每次持续2-3个月不等，一般服药或输液治疗均无法缓解。此次发作已2周，曾屡次服西药不效。诊见：消瘦外观，全身微汗出。咳嗽不明显，偶有咳喘上气而无力。舌淡苔薄白，双脉沉弱。证候：阴虚肺痿咳喘。方：麦冬12克，党参10克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，知母6克，百合12克，大米3克，红枣3个，只服一次后咳喘明显缓解，服2剂病情完全稳定。后以六君子汤加百合、熟地、枸杞固本。
(2)兼肾阴虚
阴虚肺痿咳喘兼肾阴虚：一般病程较长，以老年长期慢性咳喘多见，常与痰饮咳喘兼见。稍有痰而难以咯出，形体消瘦，声低气怯，脉多沉弱或浮大而空。处以麦门冬汤加杏仁、百合、熟地。
典型病例：患者傅姓，男，63岁，2015-11-22初诊。始因2个月前受凉感冒，初为畏冷发热，继则咳嗽痰多，屡经西药治疗。今已无畏冷发热，少有咳嗽，偶有上气咳喘动作，稍有痰而无力咳出，声低气怯，舌淡苔白，浮大而空。方：麦冬12克，党参12克，炙甘草6克，法半夏4克，知母5克，百合12克，杏仁8克，熟地12克，大米3克，红枣3个，服方2剂后症愈。
(3)兼痰湿阻滞
阴虚肺痿咳喘兼痰湿阻滞：一般病程较长，以老年长期慢性咳喘多见，常与痰饮咳喘兼见。稍有痰而难以咯出，舌淡苔腻。其中苔腻为其辨证要点。这与单纯的痰湿咳嗽有区别，后者痰多而易咯出，所以一般不至气喘。处以：麦门冬汤加苏子、白芥子、莱菔子。
典型病例：患者傅姓，男，69岁，2015-02-21初诊。患者有50年的抽烟史，20年来反复发作咳嗽咯痰，近20天再发，屡服西药不效。诊见：消瘦外观，呼吸上气喘促，语声低微，喉中痰鸣，但无力咳出，偶有咯痰则黄稠，舌红苔黄腻。证候：痰热未化，气阴已伤。方：麦冬8克，太子参8克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合8克，桔梗8克，全瓜蒌12克，莱菔子8克，薏苡仁12克，大米3克，红枣3个，初服二剂症状明显缓解，但再服时无效。三诊：病情如前，惟偶有咯痰，已不黄稠，拟温肺化饮射干麻黄汤。初服二剂，症明显缓解，再服无效。第五诊，病情如前，咳喘上气，有痰难以咯出，舌淡苔白腻。考虑气阴两伤兼痰湿。方：麦冬10克，党参12克，炙甘草6克，姜半夏8克，砂仁4克，熟地12克，白芥子8克，莱菔子8克，大米3克，红枣3个。服二剂咳喘即基本消失，后患者坚持服用本方，随访一年，未再发作，并能下地劳动(其间曾想以六君子汤加熟地、枸杞来固本，但服即气喘又作)。
按：本例患者第三诊时用射干麻黄汤有一过性的效果，但不能取得持续稳定的疗效，而第五诊时能取得持续稳定的疗效，值得对比思考。
(4)兼痰热
阴虚肺痿咳喘兼痰热：多见于外感咳嗽迁延而来或者素有内蕴实热者。咳逆上气，咳喘声高亢，有痰难以咳出，偶有见痰为黄稠，舌脉及大小便都有实热见症。这种情况与单纯的痰热有区别，后者痰多黄稠易咯出而不至喘。处以：麦门冬汤加黄芩、桔梗、瓜蒌。
典型病例1：患某，男，82岁，2016-01-31就诊。气喘胸闷20天。患者20天来气喘胸闷，时有畏冷发热，偶有咳嗽，痰黄而稠，难以咯出，胸部憋闷，口干多饮，大便干结。曾在某医院以“支气管炎”住院治疗7天及多次在别处口服西药，症未缓解。诊见：咳逆上气，神疲气怯，舌红苔少黄而干。方：麦冬12克，太子参10克，甘草6克，法半夏4克，黄芩8克，瓜蒌仁12克，杏仁8克，莱菔子8克，芦根25克，桔梗8克，大米3克，红枣3个，内服，2剂。服药2剂后病愈。
典型病例2：患孩，女2岁4个月，2016-02-22就诊。咳喘气逆一周，曾经某医院以“支气管炎”用头孢拉定、酮替芬、利巴韦林输液治疗5天，症状未见好转。诊见：咳逆上气，偶有咳嗽，咳声高亢，咳痰不爽。方：麦冬4克，太子参3克，甘草2克，法半夏1克，全瓜蒌4克，芦根8克，桔梗3克，杏仁2克，生石膏3克，大米3克，红枣3个，内服，2剂。服药二剂而愈。
(5)兼燥火
阴虚肺痿咳喘兼燥火：咳喘气逆，少痰难以咳出，咳喘声高亢，口咽干燥，舌红苔薄黄少津，这种情况与单纯的燥热咳嗽的区别是：前者有少量痰难以咯出而出现胸闷气喘，而后者仅是干咳无痰，一般不至胸闷。处以：麦门冬汤加石膏、杏仁、百合、沙参、桔梗、瓜蒌。
典型病例：丘姓，男，46岁，2016-04-08初诊。患者咳喘上气2个月，有少许痰难以咯出，咳喘声高亢，舌红苔薄黄。初诊服沙参麦冬汤二剂无缓解。二诊方：麦冬12克，太子参12克，生甘草6克，法半夏4克，杏仁8克，百合12克，沙参12克，桔梗8克，全瓜蒌12克，石膏15克，大米3克，红枣3个，服二剂后症状基本消失，再2剂而愈。
辨证关键及注意事项
一、辨证关键
《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病”篇，原文把“寸口脉数，其人咳，口中有浊唾涎沫”列为阴虚肺痿咳喘之辨证关键，其解说词认为辨证要领与思路是“咳嗽气喘，阵发性呛咳，刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中异物感而常有吭喀动作，欲得凉润，舌红少苔，每食刺激性食物则加重，均是虚热肺痿的临床表现”。但课本所列如上表现，仅为一般热性咳嗽之常规表现，并非阴虚肺痿咳喘的特征性表现，凭此难以把它与临床各咳嗽咳喘鉴别开来而施以正确治疗。
喘，本质为一种咳逆上气动作，是体内有痰，想把它咯出，但痰的位置太深难以咯到，或者患者体虚无力把痰咯出的一种上气动作。咳逆上气声比较响亮，患者正气比较足，但痰的位置太深，咯不到痰，是种相对的实证，在阴虚肺痿咳喘中多见于兼有痰热或燥热的情况。咳逆上气声比较低沉，患者正气不足，无力咯到痰，是一种相对的虚证，在阴虚肺痿中多见于兼有痰湿或肾虚的情况。
此上气动作按喉中有无痰鸣音分为二种。喉中有痰鸣音(即水鸡声)，但不能咯出痰的上气动作，为痰饮咳喘；喉中无痰鸣音或患者自身感觉到少许痰鸣音，但不能咯出痰的上气动作，为阴虚肺痿咳喘(小孩不能表述的，其家长也可以在夜间听到)。其共同特点为有痰但难以咯出，二者本质一致，且常有兼夹或相互转化。
二、诊断步骤
第一步，分辨咳嗽、咳喘：令患者咳几声，如为咳嗽，能闻其咳嗽声；如为咳喘，患者无明显咳嗽，只闻其难以咯到痰的咳逆上气声。
第二步，分清阴虚肺痿咳喘和痰饮咳喘：痰饮咳喘者喉头有明显的痰鸣音，阴虚肺痿咳喘则没有或患者感觉到少许痰鸣音。
三、注意事项
1. 阴虚肺痿咳喘各种证候之间、痰饮咳喘与阴虚肺痿咳喘之间可兼夹或互相转化，同一患者的不同病程阶段亦可见不同的证候类型。
2. 如对痰饮咳喘辨证不明，误用麦门冬汤，无甚危害；而阴虚肺痿咳喘误用小青龙汤类方，危险常接踵而至。
3. 长期阴虚肺痿咳喘后期发展至心肾阳虚，或者是肺痿咳喘又兼有器质性心脏病，或者肺痿咳喘症情突然加剧并有阳虚气脱危候者，四逆汤、真武汤类方，当慎用。大辛大热药易致阴虚气喘加剧，使本就危急的病情更趋复杂。
4. 麦冬用量须依情况而定，不可盲目大量。兼燥热者可适当加量，但兼有痰湿和肾虚者，过量麦冬，助湿伤阳，加剧病情。
I版权声明
本文为中医书友会原创稿件。作者/杨意坚，编辑/盒子，校对/惠芬、霜石。
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