我治阑尾炎的常用三法
2016/9/28 中医书友会
中医书友会第1105期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：小编上大二跟诊时，见过老师用大黄牡丹汤治慢性阑尾炎，记得当时效果非常好，所以对中医治疗阑尾炎印象特别深刻。学习了郭永来老师的这篇文章，则知治疗阑尾炎大黄牡丹汤只是其中一法的一方而已。郭老师通过二十年来的临床总结，结合自己的切身体验，参考前辈医家的经验，总结为治阑尾炎的常用三法：清热解毒通下法；温中散寒法；理气和胃法。(编辑/张亚娟)
我治阑尾炎的常用三法
作者/郭永来
在六七十年代时，假如听说谁得了阑尾炎，大家准会大吃一惊，因为这属于大病，须要住院，须要手术，那时人们普遍都认为手术会有很大的危险，而且还伤人元气，因为元气是聚在腹中的，手术时这一开膛破肚，元气散去，何时再复聚起？(这显然是受了中医的影响)，所以谁也不愿手术，非手术不可者，术后也都得大休好长时间，才能渐渐复元。(可能与恐惧心理有关？)
在当时的西医治疗阑尾炎的方法，主要的也就是手术，凡一经诊断为阑尾炎者，无论化脓与否，一律手术，有点好象为了练刀，而且这手术最低也得在县级医院才能做，可见其不易。
进入八九十年代，医学突飞猛进，医学知识的普及，人们对手术已经习以为常，不再象以前那样恐惧了。从医生方面来说，做一个阑尾手术是很容易的，凡是经过进修过的外科医生，几乎都能做。可西医似乎对此病也有了新的认识，认为很多人不必手术，通过保守治疗就多可获愈，所以临床上除非已经开始化脓者，也多劝病人先不手术；可西医的所谓保守疗法，基本上就是消炎疗法，不管是口服或是注射剂，都是消炎药为主，往往愈而复发，缠缠绵绵。所以现在反而是不少病人自己要求手术，认为可以好的痛快。
阑尾炎是西医病名，那么中医中药有没有好的法子呢？回答是肯定的。大家都知道，阑尾炎它大概基本等同于中医的肠痈，早在一二千年前的《金匮要略》中，就有比较详细的论治方法，而且在中医界也一直在延用着这些有效方剂，虽然后世医家也有不少创新的名方传世，但在我看来，总不出乎大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散的范畴。
但有一个问题是，现在的中医，也多受西医的“感染”，只要一听说是“炎”，就开清热解毒药，因为现代都认为中药中的清热解毒药即略等同于西药的消炎药，往往一掉到这个框框中就再也跳不出来，图现成的就用大黄牡丹皮汤加减，走捷径的就照抄名医的验方，虽处方略有异同，但都以清热解毒泄下为主，病人初服有效，再服则无效，腹痛绵绵，久而不愈或愈而复发者多，究其原因，这正等同于西药的单用消炎药的弊病。
我通过近二十年来的临床总结，结合自己的切身体验，参考前辈医家的经验，总结为治阑尾炎的常用三法，如果真能作到辨证准确，灵活运用此三法来处方选药，鲜有不效者。下面分别论述之：
清热解毒通下法
清热解毒通下法的代表方剂是大黄牡丹皮汤，由大黄，牡丹皮，桃仁，冬瓜仁，芒硝五味药组成，方中大黄芒硝苦寒泻下，荡涤肠中湿热瘀结之毒，使之速下，桃仁活血化瘀，丹皮凉血清热，冬瓜子主散腹内结聚，为治内痈之要药，五药相合，功能泻热破瘀，散结消肿。主治肠痈初起，右少腹疼痛拒按之证。方虽千古，功效卓箸，许多时候，原方即可，无须加减，历代医家虽然各有发明，但其处方却总不能离此方之范畴。此方治阑尾炎，临床报道很多，下面试用我治的一例患者来说明之。
患者张某，65岁，88年12月13日诊，先是从20天前，每晨自觉口中粘秽，舌苔厚，干，大便偏于燥结，于10号，因腹痛来院诊治，金院长诊为慢性阑尾炎，因证情不重，年岁又高，故采用保守疗法，一方面用静点消炎药，(每日用液体1500ML加红霉素，氢可)一方面用中药内服，经治三天，无效。
适今日院长有事去和龙，嘱我照顾患者，患者家属复求余诊。现证状：右下腹连胁下胀痛，大便已三日未通，也无矢气，自言数日来所服药物都聚于胸腹中，至令胸中呕恶欲吐，脉沉实而略数(正在静点)，舌苔秽浊，我说阑尾炎似无疑意，(院长是西医，诊断阑尾炎本是小菜一碟)但不知所服中药处方为什么药，即到药房查前日处方，乃大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散加减方。
方本无大谬，要在用量不对，方中大黄仅用5克，薏仁反用50克，其他药都在5-15克不等，大概意在排脓，然腑道未通，脓从何排？此证痞满燥结俱全，方中大黄仅用5克，况且掺杂于诸药之中，焉能奏功。我重新为他开方：大黄25克，牡丹皮15克，桃仁10克，冬瓜子10克，枳实15克，川朴10克，芒硝10克分二次兑服，嘱其静点完后，马上回家煎服，若至半夜大便仍不能通，(因当时已届傍晚)则把二煎再服下，因为患者恶心，又嘱他也可以采取一次少服，分多次服的方法，如果药后出现腹更痛的情况，不必害怕。
14日晨，患者自己步行来院，(前几日都是用车拉来)，自己说，昨夜头煎服后，至夜半觉腹鸣，转矢气，但大便仍未通，于是服二煎，天亮6点钟前，腹中突然大痛难忍，少顷泻下大便，先是硬块，后是稀水，量甚多，腹中顿轻，今腹中已不觉痛，只是有点不适的感觉，右腰部觉有痛处，三天来饮食未进，今晨已能吃饭。查其脉，比昨日略软，视其苔，腐腻脱去大半，露出舌尖部质红，前方去芒硝，枳，朴，加公英，银花，元胡，大黄改用10克，续进二剂。加服红霉素片，一次25万，一日三次。(这红霉素片是原来院长开的药)停用其它西药。
16日复诊，前二付药已服完，腹未再痛，仍微觉不适，大便又二日不通，舌苔腐腻已退，舌质红，略有薄苔，脉滑数，有矢气，此为余热难清，复用第一次处方加减4剂，大黄15克，丹皮15克，桃仁10克，芒硝10克(让他自己掌握用量)枳实10克，川朴10克，冬瓜子10克，公英20克，银花20克。药后即愈。
按：治阑尾炎服用大黄牡丹皮汤必须泻下，服药后五六小时如仍不能泻下者，可再续服之，一般来说以一日之间不超过三次左右为原则，过多则体虚，少则效果不明显，泻下后体虚者，处方中可酌加人参之类以护正气，也可采用现代液体疗法配合治疗。方中大黄既是攻逐瘀滞之先锋，又是“抗菌消炎”之主药，不可或缺，如有化脓倾向或已化脓者，可以合用薏苡附子败酱散方加减以疗之。腹胀明显者，可加理气药如枳朴之类以消之，总之，灵活权变，在于医者。
王智贤老中医用薏苡附子败酱散治验《见三十种病治验录267页》
按：薏苡附子败酱散之原方，我在临床中没有单独用过，今录王老验案一则，以证此方之效。
任某，女性，12岁，本县吉家庄人，素体健壮，嗜食甜味，既往有蛔虫病史。发病已二十天，始为阵发性腹痛，脐周较重，吐蛔虫二条，自服一粒丹三十粒，便出蛔虫十余条，略带红色，腹痛稍有减轻，但仍频发不已。五天后突然腹中剧痛难忍，辗转呻吟，头汗肢冷，继而周身发热，腹部膨胀变硬，按之痛甚。尿量少，便干，少有矢气。延医数治，服四环素及中药等，见效甚微，腹胀渐增，疼痛不减，病情日重，体质日衰。或一日脐部破溃，流出黄白色恶臭脓液半碗许，混有十余条腐败已死之蛔虫，长六七寸，粗如筷状。此后逐日流脓不止，并流出死虫二十余条，部分已成残骸。胀痛转轻，身热渐退。就诊时形瘦体弱，面白无华，神疲声低，皮肤干皱，一派嬴露之象。体温37，8C，白血球18000立方毫米，中性80%，腹部膨隆，腹壁紧张，有压痛及反跳痛，肠鸣音明显减弱。溃口流出较淡之脓液，脉细数无力，舌干瘦，苔黄而燥。
患儿素日虫盛，吸吮肠道精微，久而脏腑亏虚，气血不足。偶遇寒温失调，则蛔虫搔动，进而穿破肠腑，糟粕外泄，气血瘀滞，腐败化脓而积里成痈。日久耗营伤血，正气衰败，不能濡润肌肤，滋养脏腑，故有面白色淡，神疲体衰，肌肤甲错，脉细数无力等正虚邪恋之象。众医诸药皆无箸效，可谓难证。细查金匮要略，肠痈浸淫病脉证并治第十八指出，“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之，”此证痈脓虽非肠内，但脉证基本相同，属脓痈里积，日久正衰之证。方用：薏苡仁30克，败酱草30克，附子3克，大黄10克，厚朴10克，甘草3克，三剂，每日一剂。二诊，胀痛大减，脓液变淡，精神转隹，食纳有增，脉始转旺，舌始润泽。药中病减，效不改方，再服三剂。
三诊，破口初愈，诸证俱息，唯觉口舌干燥，但饮水不多，脉虽转旺尚且无力，舌红而少津，此乃毒热伤阴，大病伤气，致气阴不足之象，当补气阴以善其后。生芪20克，党参10克，干地黄20克，山药20克，白芍10克，黄精10克，花粉10克，甘草3克，四剂。至此再未服药，身体渐复，无后遗证，今已二十余岁，为健壮青年。
按：薏苡附子败酱散，即由此三味药组成，功能清热解毒，利湿消肿，排脓。主治肠痈已经化脓者，根据金匮要略的观点，脓已成者用此汤，脓未成者用大黄牡丹皮汤，唐宋以降，历代医家多持此观点，但也有认为此方乃是治内有痈脓之方而非是治肠痈之方者(如曹颖甫)，证之临床实践，中医的方剂，适应证广，原非专治某病而不及其他，只要证相类，即可用之，今再以王老所治验以证之，更是不辨自明，故学者不必拘执，而本方能治已成脓的阑尾炎，当是毫无疑问的了。
又，历代医家于此方虽然多有论述，然单用此方治愈如此重证者并不多见，王老此案，实为不可多见者。此患者虽然不是阑尾炎，但蛔虫引起的肠穿孔合并腹膜炎，既便现代医学来治疗，也是颇感棘手的，而王老用这样的处方愈此重证，岂不神乎哉也。在现在一切都依赖西医的年代，不知以后还会不会碰到敢用这种方的人了
温中散寒法
提到治阑尾炎，人人皆知用清热解毒法，而今我提出用散寒的方法来治阑尾炎，未免骇人听闻，或者有人会说我是在标新立异，请读者先不要过早下结论，耐心看完我下面的病案，自会明白。
自治阑尾炎之经过
90年元旦刚过，2号我即感冒，一月7日，天将晓，睡梦中觉腹痛，以致痛醒，醒后发现痛点正在右下腹阑尾区，因我经常有腹痛之疾，未在意，仍坚持上班，至中午，痛渐加剧，心疑是阑尾炎，即服复方新诺明片，为止痛，又服阿托品，每次二片。至8号，仍痛如故，也不觉胀，痛处不移，手不敢按，行走也须略哈腰才行，否则疼痛难忍。坚持又服药二日，痛虽不再增重，也不减轻。只好按阑尾炎试治之。用大黄牡丹皮汤加减：大黄15克，牡丹皮10克，地丁30克，桃仁10克，冬瓜子15克，三剂，一日一剂，水煎分三次服。连服二日，每天便泻5-6次，腹泻后觉痛略减，但旋复如故，体力渐虚，剩余一剂即不敢再服。
余细思症状，确是阑尾炎，但服药腹痛不减，显系药不对证，为解腹痛，想开芍药甘草汤，暂时以缓解腹痛，抬手开方，忽思这几日所服药物，均偏苦寒，余素体虚，阳虚之体，现四肢不温，凛凛畏寒，舌苔淡白，也均属寒象，平常就经常有腹痛腹泻，这些都是中焦虚寒的现象，我的脉象平时就细弱，此时自然不足凭，但若诊为一般的中焦虚寒性腹痛，应该多有串痛，此则已经数日，却一直固定于阑尾区，疼痛不移，也无矢气，确应诊为阑尾炎，阑尾炎治以大黄牡丹皮汤，本应对证，何以不效？
转念又想，中医治病，应以辩证施治为原则，不当拘于什么阑尾炎之类的名词，既是有寒，自当温之，乃意遂决，用：党参15克，干姜15克，白术10克，甘草10克，二剂。一日一剂，又虑痛有定处，恐是有瘀，因用血竭5克，研细装胶囊12粒，每服二粒，取其活血散瘀止痛(这在后来的再实践中证明是多余)11日上午服第一煎，服药后即觉辛辣甘暖传遍全腹，腹痛渐轻。当天下午服二煎，即不再痛，且腹中也频转矢气，12日，二剂服完，霍然病愈。余深叹辨证之难，又叹方药对证之神验，故不厌其烦而详记之。
如果我自己的治疗还不能证明确实是阑尾炎的话，我还有数例以证之。建筑公司原来的工会主席，也患阑尾炎，原来他有一次去淄博开气功学术会议，突然得病腹痛，在淄博医院诊断为阑尾炎，经消炎治疗缓解，回来后又服红霉素数日而愈。又过十几天，腹痛又犯，向我询方，我为开大黄牡丹皮汤，服六剂，又愈。临近春节，又犯。只觉隐痛，余观其脉舌，不见有热象，正好我自己服理中汤而愈，见他的证状也象我一样，遂如法炮治，也服药三剂愈。
96年12月11日，邻居谢某妻妹的女儿，年9岁，因腹痛在乡镇卫生院住院三天，医院说可能是肠梗阻，也可能是阑尾炎，因不能确诊，故让转院来到县医院，诊断为阑尾炎，采取保守疗法，灌肠，静点，始终痛不止，住院五天就花了五百多元，又让再交500元押金，因到其姐姐家借钱，而谢某即来求我诊治，患儿除腹痛外，有轻度脱水貌，身体卷缩，阑尾区压痛明显，我细审脉证，一派虚寒之象(脉舌俱同于我的脉证)，遂大胆为开理中汤一付试服，晚间煎服后，至夜12点痛即止，12日又一剂即愈。二剂药费共花三元八角钱。
此之后，同院高医生的叔叔家有一女儿，年12岁，也得阑尾炎，先是小高请他在县医院的同学为之诊治，也是采用了保守疗法，主要用青霉素静点，共点了十二天，痛也不再增重，但也不见轻，问我可否用中药治，我审查脉证，也是虚寒之象，于是竟用理中汤三付，复诊已基本不觉疼痛，患者父亲怕复发，于是我又为她开温运中宫汤(理中汤和二陈汤加乌药，木香，砂仁，神曲)三付药，服完而愈。见我用此等方治阑尾炎，讶为从来没见过。
我自从悟出阑尾炎有寒热之分，中焦虚寒者可以治以热药，而且用理中汤如此价廉的方剂即可治愈如此重证，很觉得意，以为乃是自己一得之见，及至后来看了中医内科急证医案辑要，才知前人早已有之，虽然有点让我失意，但却也更能证明我的所见决不是臆语，故再把此案引用过来以证我言不虚。
肠痈寒凝，气血壅聚
祁某，男，30余岁，少腹疼痛，以右边腹痛急剧，长达七日，西医诊断为阑尾炎。诊其脉，弦紧不数，舌苔白微腻不燥，时有肠鸣，但小便清长，而大便不通。结合脉证，认为系：下元阳虚，寒气凝结，结则不通，不通则痛。遂以温经助阳，祛寒散结之剂，以真武汤加味治之。处方：丽参三钱，附片二钱，白术三钱，杭芍三钱，生姜三钱，茯苓五钱。嘱其水煎分二次服，傍晚服第一煎，约莫片时，呻吟渐止，已入酣睡。将至午夜，家人意欲唤醒服药，余告以勿惊，令其安睡。方至鸡鸣，患者睡醒，自服二煎。约莫半时，又连续呻吟，诉其腹痛，俄尔肠鸣后重，急欲登厕，先多矢气，后下绿水样便，量虽不多，腹部疼痛从此消失。可见肠痈不仅多是温热蕴积，血瘀气滞，在临床上也有阳虚阴盛，寒凝水结，肠道不通所致之证。《席梁丞治验录，肠痈》
按：肠痈瘀热者多，阴盛寒凝者亦有之，不可不知。此案以脉证诊断为阳虚寒凝，气血壅聚不通，以真武汤扶阳温通，俄倾病除，亦经方之妙用者也。
理气和胃法
理气和胃法，主治慢性阑尾炎之属于气滞型者，或由上二型的治疗期中，转为此型，或一开始是用西药消炎的方法，久治不愈而成。以腹痛绵绵，肠鸣漉漉，或舌苔厚腻等为主证。常用处方有二：
一：如果没有瘀热证状，而现一派虚寒加气滞者，即用《温运中宫汤》(即理中汤和二陈汤加乌药，木香，砂仁，神曲。寒重加用附子)医案见上例。
二：慢性阑尾炎汤，方由香附9克，乌药9克，槟榔6克，半夏10克，陈皮9克，沉香3克，丹皮10克，黄芩10克，白芍30克，苏梗10克，生姜5克，谷芽10克，麦芽10克，香连丸9克(分吞)。
是方以香附，乌药行气活血，主疮疡之痈瘀，槟榔破滞攻坚，又治症结，黄芩清热活血，沉香苏梗行气，芍丹止痛，夏陈和胃，香连调气，全方行气活血，清热凉血，治气滞血凝之痈疡，确可消散止痛，本方来源于上海早年一名医，后由沈仲圭先生广为介绍，疗效可靠。
二方均见于《百治百验效方集》(卢祥之编著)
我自得此二方后，也数次用之于临床，最为典型的一个病例便是赵某，赵与我原来住隔壁，现在搬到小区去住了，当年他的大儿子赵明患咳嗽数年不愈，是由我治愈的，所以对我十分信任。97年，赵某自己得了阑尾炎，因他的弟媳在县医院中当护士，所以就到县医院中住院治疗，医生采用保守疗法，每日静点，住院五六天，腹痛如故，一位病友告诉他说，一般的阑尾炎可以用中药治疗，而且效果很好，并把自己以前吃过的处方拿给他看。
他突然又想起了我，于是打电话来问我能不能用中药治阑尾炎，我肯定的回答后，他便出院回家了。我到他家中为之诊后，开了此方的加减方，他说：你用的处方和我那位病友给我的处方为什么不一样？(那人服的处方是大黄牡丹皮汤加减的处方)，我为之解释说，你的病情和那人的病情不一样，那人的病情我没有见过，但从他服大黄牡丹皮汤加减方而愈来看，他是属于阑尾炎初起，必气血瘀滞，毒热证状明显，故服之有效，你现在已经用大量的抗生素静点这么多天，虽然病没有全好，但毒热证状基本已除，现在唯有腹痛绵绵，肠鸣漉漉，自觉微有胸腹痞满之意，这都是肠胃气滞的表现，正应用此方来治疗，赵为之首肯，服三剂轻，又三剂愈。
我用此方治慢性阑尾炎，虽然病例还不算多，但正所谓尝一脔而知一鼎之味者也，故我对此方之效也是深信不疑。但我的观点是，处方要活用，比如此方主旨是理气和胃，在此前提下，尽可灵活加减药味，不必照搬原方可也。为了便于记忆，我曾编顺口溜如下：慢性阑尾理气先，和胃活血带“消炎”，理气诸香群药用，和胃二陈芍药甘，活血桃红牡丹皮，清热大黄芩与连。
结束语：阑尾炎是临床中常见病之一，其治疗方法也不是唯一的。中医中药对它也有很好的疗效，但由于受西医“炎证”这一理论的影响，致使现在的医生在治疗此病时，不管病人脉证如何，似乎也只剩下了清热解毒泄下法这一条途径了。如果有效，便沾沾自喜，若无效，也不知原因出在哪里。西医也说，中医不过如此，连个阑尾炎也治不了。真的治不了吗？我通过自身的治验而及于他人，证明了这个问题。而且温中散寒法同样可以治好阑尾炎，为治疗阑尾炎拓宽了思路。
尤其是在治疗用“消炎”方法而没能取得好的疗效，从而转为“慢性阑尾炎”者，用温中散寒法和理气和胃法往往能取得十分理想的疗效。
另外，我阅《罗芷园医话》，见其附有外治灸法一方，很有参考价值，临床可以试用。方法见原书，文长不录。
I版权声明
本文摘自《杏林集叶》，中国中医药出版社出版。作者/郭永来。编辑/张亚娟。
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