护理记录的这些缺陷，你中了吗？
2016/3/7 护理人

     护理病历是住院患者医疗文件重要组成部分，记录患者接受治疗、护理的全过程，反应其病情演变，并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义。那么，护士在护理记录中常出现的这些问题，你犯了吗？

     来源：护理人微信公众号

     缺少具体护理措施

     护理记录未体现护理专业特点，多数护士注重记录病情及治疗，对具体护理措施及治疗、护理效果缺乏记录。如: 脑出血昏迷患者，护理计划中含“保持呼吸道通畅，做好基础护理”，但未记录具体护理措施。

     内容记录不全

     部分护士只按照规范要求频次记录，随时性记录意识不强。如患者突发病情变化、临时性特殊用药、医嘱更改护理级别及关键性用药时缺乏对患者整体病情的描述。

     时间记录不准确

     未及时记录或医护间缺乏沟通，致时间记录不准确或与医师记录有差异。如手术患者进、出手术室时间，病房护士、巡回护士、麻醉师记录相差甚远; 患者出、入院时间，病情变化、抢救、用药及死亡时间均存在医护记录不一致现象。

     内容缺乏真实性

     部分护士只按照规范要求频次记录，随时性记录意识不强。如患者突发病情变化、临时性特殊用药、医嘱更改护理级别及关键性用药时缺乏对患者整体病情的描述。

     内容缺乏客观性

     护理记录客观性，即要求护士在观察病情的基础上书写护理记录。记载观察对象的客观情况，不需写主观分析内容，未亲眼观察到的情况亦不能记录。

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