护士将B型血错输成A型致病人心脏骤停！有些错太可怕，万万不可犯！
2016/7/11 护理人
承担责任固然重要，但是查找原因更为紧迫!如文中所述输液袋信息不全等问题，是护士查对出错、还是制度漏洞，若借追责掩盖漏洞，很难避免再次发生此类事件。
媒体描述：B型血错输成A型致病人心脏骤停惹纠纷
今年64岁的方阿姨是陕西商洛人,几天前她还一直住在重症监护室,身体状况一度不容乐观。较为好转后,现在她被收治在西安医院的神经内科,身边的小儿子王团锋最近一直陪在她的身边。
方阿姨的家人:“经常昏睡不醒,有时候醒来的时候就是又哭又闹,喊着身上很多地方都疼,一直高烧不断。“
当记者见到方阿姨时,发现她的身体状况依然不是很好,而现在的方阿姨患有一种脑部疾病……
方阿姨的家人:“我妈一直开始没有这个问题的,就是在4月转到西安来,才出现的。”
那究竟是咋回事呢?
记者了解到,两个多月前,也就是4月23号的凌晨3点多,方阿姨突然感到胸闷气短,发现不适之后,一家人就把她送到了家门口的医院。根据当时入院的记录查看,方阿姨在这家当地的医院只入住了短短的16个小时。而再次回忆起在医院病房里的那段时间,一家人都如同做了一场最可怕的噩梦。
方阿姨的家人:“当时下午六点多,一个护士拿着血袋要给我母亲输血,当时我哥很疑惑,然后就问护士,护士说输血呀,你不知道吗,说着就把血液给输了。”
一个因为心脏疾病而出现不适症状的病人,既没有手术,也没有贫血等其他症状,为什么医院会给她开出血袋?
这个疑问也一直在方阿姨陪床的大儿子心里挥之不去。但作为病人的家属,儿子即便心存疑问,最终也只能极力配合院方的决定。就这样,血袋里的血液在方阿姨的身上流淌了二十分钟,原以为之后的治疗会按部就班的进行下去,可谁也没想到,其实危险正一步步的逼向方阿姨。
方阿姨的家人:“护士当时慌慌张张的跑进来,说输错了输错了,把别人的血给输上了。”
当时护士的表现让在场的所有家属都感到震惊,这时儿子赶紧看了一眼血袋上的字迹,心头一紧。
记者发现,在方阿姨当时输血的血袋上,除了商洛市中心血站、去白细胞悬浮红细胞、采血日期失效日期这些字眼之外,没有任何被输血病人的相关信息。
那没有床号,没有病人姓名,这个血袋究竟是给谁准备的呢?
方阿姨的家人:“就是把29床的血,输给了我们19床,过了几分钟,29床的人就找到了我们,就说怎么把我们的血输给你们。”
一时间,两个病床的家属都不知所措。29,19。输错血的原因会不会就出在这两组数字上面呢?
记者了解到,根据2000年国家卫生部指定的《临床输血技术规范》第六条,决定输血治疗前,经治医师应征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。不过,据方阿姨的家属称,事发之前,医院既没有告知,也没有让病人签署输血治疗同意书。在医院入院患者病情知情同意告知书上,清楚地记录着,依据病情需要的检查以及初步治疗方案,其中也并没有找到与输血相关的内容。
很显然,方阿姨当时的病情是不需要进行输血措施的,而更让家属担忧的是,医院不仅仅只是给不需要输血的病人输了血。
方阿姨的家人:“后来想到这事很害怕,我妈是B型血,给我妈输的是A型血。”
事发没多久,方阿姨的身体状况出现了异常。当晚,医院的领导得知情况后,立即做出了决定,将方阿姨转院至西安进行救治。
方阿姨:“我妈突然感觉头晕恶心,在转院的急救车上,我妈就一直处于昏迷状态。”
一到西安,医院就给方阿姨下了重危病人报告书,上面写着输异型红细胞后,呼吸、心脏骤停。
好在反应及时,方阿姨接受抢救后暂时脱离了危险。不过在日后的两个月时间里,她的病情仍然极为不稳,先后又从西安交大一附院转入唐都医院。
在交大一附院的病例上,记者发现,方阿姨出院诊断为急性输血反应,多发急性脑梗死。这些病因在4月23号的入院记录里并没有出现。
同时,记者驱车一百多公里赶到了陕南商洛,同时也找到了4月23号,方阿姨最初就诊的医院。
那么事情是否真如方阿姨家属所说,两个多月前该医院出现重大失误,给方阿姨输错了血,也是因为这个错误导致了方阿姨的病情加重呢?
在医院副院长办公室,记者见到了商州区人民医院的李院长,对于4月23号下午,发生的错误输血事件,他并未避讳,表示确有此事。
李院长:“输错血是事实,这是无法否认的。”
李院长说,事发后两个多月,他们并没有逃避责任,而是一直派人驻扎西安,陪同病人家属,并且全权负责期间的所有治疗费用。不过,根据最近医院领导的再次研究决定,7月1号开始,他们已经不再继续为家属垫付医药费。7月1号那天,商州区人民医院的代表也向家属告知了此事。
李院长:“我们之前也花了很多钱,33万,目前这个事情我们不再垫付医药费。”
医院做出的决定,让方阿姨的家属一时难以接受,而在家属看来,方阿姨被输血前后,身体上产生的巨大差异并非偶然。而这样提心吊胆的日子,他们更是不知还要过上多久。
西安市中心血站工作人员:“如果输错了(血),严重的会导致致死性的溶血性输血反应,到了那一步,患者的情况就很危险了。”
“敬畏生命,诚信尽职。”
这是记者在商州医院住院部大楼前看到的醒目标语,讽刺的是却正是因为该医院工作人员的失误,让患者站在了生死边缘,更给患者家庭带来沉重的打击。
商州医院李院长表示,目前商洛市的医疗主管单位已经得知此事,正在着手调查。
李院长:“卫生厅(已经)下发市卫生局,在调查这个事,该处理谁处理谁,谁的责任谁承担。”
有些错太可怕，万万不可犯!
输错血型属于严重医疗差错事件，而且跟护士有关。虽然老人们总说：“人非圣贤孰能无过”，但是作为临床护理人员，犯错无疑是关乎人命的大事，下面的案例你可能第一次看见，也可能在你身边发生过。并不是吓唬你，也不是责怪谁，只是想用这些例子给你我提个醒儿，临床工作万万不可大意!
1输液过快
某患者因支气管炎就诊，医嘱1.8g林可霉素+生理盐水250ml 静脉输入。11点10分开始输入，下午1点10分时患者刚输完便大叫一声“我不行了”，就休克了，1时50分，该患者被宣告猝死。
【分析】
根据《中华人民共和国药典》，林可霉素0.6g~1g至少用100ml以上液体稀释，滴注速度每小时不宜超过100ml。
2注射过快
某病人诊断“急性左心衰”入院，医嘱予患者盐酸胺碘酮注射液静脉缓慢注射，时间要长于10分钟。但责任护士急于忙其他事情，仅用了5分钟便将药物全部注射完毕，病人当即往后一仰，口唇发绀，后经抢救无效死亡。
【分析】
根据盐酸胺碘酮注射液说明书所示：负荷量按体重3mg/kg，然后以1～1.5mg/min维持，使用全过程应该严密监测患者心率>60次/分。此案例中护理人员将本应该10分钟推注完毕的药物，在5分钟内推注完毕，并且在过程中没有严密观察患者情况，导致患者死亡。
3
输血错误
医嘱予某患者输血，因当天输血患者较多，责任护士拿过血袋潦草看了看就直接给患者输上了。过程中患者出现了寒颤，抢救时发现患者为B型血，但是输入的却是O型血。
【分析】
根据《临床输血技术规范》(卫医发[2000] 184号)等相关规定：①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。②输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
4
查对不严
某护理人员为一患者输液，因没有认真执行查对制度要求，误将结晶的甘露醇给患者输入，家属发现后立即告知护理人员，虽未出现事故，但是引起了医疗纠纷，该护理人员也受到了严肃的处理。
【分析】
甘露醇在室温低于15℃时，极易产生甘露醇微粒，甚至析出结晶。如果在输注前不仔细检查，在出现微粒或结晶时不采取加热措施而直接输入，可能引起血栓。护理人员在进行甘露醇静脉输入前应严格进行三查七对，并仔细检查液体是否有结晶，在室温较低的时候应事先用热水溶解结晶。
5非抢救时执行口头医嘱且无护理记录
一位甲状腺术后的患者，夜间主诉憋气，护理人员发现后请示值班医生，值班医生说：“扶患者到楼梯里溜达溜达。”护理人员遵口头医嘱扶患者散步，事后未进行护理记录且值班医生未补录医嘱。翌日清晨，发现患者已死亡，死因是术后出血压迫窒息死亡。事后患者家属复印了病历，向法院举证说，在患者死亡前十小时内无病历及护理记录，说明医护人员没有仔细观察患者病情。调查中，值班医生否认接到过护理人员的请示也未下达过口头医嘱，当班护理人员百口莫辩，受到了相关处罚。
【分析】
作为护理人员应该明确知道：①在非抢救情况下，护理人员不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。②术后患者一般为一级护理，根据规范一级护理患者应给予严密观察，在病情变化的时候须如实进行护理记录。
内容来源：华医网 参考资料：许秀珍《护士之鉴》
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