上腔静脉综合征——PICC置管禁忌症？
2016/7/19 护理人
来源：解放军306医院PICC与静脉治疗中心
什么是上腔静脉综合征？
上腔静脉综合征，就是由于各种原因引起上腔静脉完全性或部分性阻塞，导致上腔静脉系统血液回流受阻、侧支循环形成为主要临床表现的一组症候群。
腔静脉是人体静脉的两条主干道，上半身的各条“小路”上的静脉最终都要经过上腔静脉这条主干达到目的地─右心房，如果这条主干道因为各种原因“堵车”了，血液也就没有办法顺利地回流到右心房。部分血液可以通过各种“小路”间接回流到右心房，就形成了侧支循环。此时患者的临床表现主要为呼吸困难、头颈部和上肢水肿、胸痛、咳嗽、颈静脉怒张、胸壁静脉纵向曲张等症状和体征。
临床上引起上腔静脉阻塞的原因：90%为恶性肿瘤所致，其中70%为肺癌所致，10%为恶性淋巴瘤所致，少部分为非恶性原因所致，主要指上腔静脉内血栓形成，由于中心静脉导管、心脏起搏器等装置长期植入上腔静脉损害血管内膜，形成血栓而造成通往心脏的主干道阻塞。具体分析其病因，上腔静脉闭塞有可能是腔内慢性血栓、癌栓所致，也有可能是肿物外压所致。
上腔静脉综合征时PICC如何应用？
由于恶性肿瘤引起的上腔静脉综合征，急性期对症处理措施包括利尿、激素等。肿瘤发展到这个阶段一般都失去了手术机会，所以还要结合进行放疗、化疗等恶性肿瘤治疗方案。这就需要PICC这样一条至关重要的静脉通路，来保障治疗任务的完成。既能减少化疗过程带来的痛苦及风险，也能延续生命。
《静脉治疗护理技术操作规范》规定上腔静脉综合征病人不宜行PICC置管，为相对禁忌症。既然不是绝对禁忌，说明有一部分病人是可以进行PICC置管操作的。这就需要我们进行仔细评估，把有可能成功进行PICC置管的患者筛选出来。
上腔静脉综合征PICC置管前如何评估？
对诊断为胸部恶性占位性肿瘤，长期颈内静脉、锁骨下静脉置管，有呼吸困难、头颈部和上肢水肿、颈胸壁静脉怒张等怀疑上腔静脉综合征患者，在PICC置管前都需要请专业医师进行仔细的术前评估。
评估主要方法：1.血管彩超：观察PICC置管通路血管通畅情况；2.胸部增强CT：重点观察恶性肿瘤占位情况，静脉期腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉充盈情况以及肿瘤压迫情况；3.必要时请血管外科医师行上肢静脉造影检查。
主要判断依据：若上腔静脉综合征主要为肿瘤外压所致，上腔静脉腔内无明显陈旧性血栓、癌栓等表现，可以尝试行PICC置管。
若上腔静脉为慢性闭塞，可以请血管外科医生会诊，酌情行上腔静脉腔内成形术，再考虑PICC导管置入。
上腔静脉综合征PICC置管的单中心经验
临床上上腔静脉综合征患者，活动不受限、拒绝接受下肢经股静脉置管的患者，可选择上肢行PICC置管。术前由医生充分的告知置管风险、置管失败的可能性，并签署知情同意书。
迄今为止，笔者共完成上腔静脉综合征患者PICC置管42例，均获得成功。主要经验如下：均经充分术前评估后，在超声引导下行PICC置管操作。其中三例置管过程不顺，中途分别改为经对侧上肢和颈内静脉入路置管成功，其余均置管顺利。这些患者经过合理的放化疗治疗，上腔静脉压迫症状迅速得到改善，保管继续维持治疗，带管期间无不良并发症发生。
若PICC置管困难、不能按预想计划完成PICC置入时，不要强行置管，而应及时进行再评估，更换置管入路，必要时请血管外科医生在DSA下置入。
上腔静脉综合征患者经上肢行PICC置管的特别注意点
充分的术前评估，严格筛选，上腔静脉完全阻塞者禁忌置管。
术前向患者及家属进行详细的讲解和解释，使其明白因为疾病的特殊性置管过程潜在的危险，置管失败的可能，治疗期间可能出现的并发症等，病人或家属能够完全理解自愿选择，签署置管知情同意书。
置管者技术熟练，避免因反复穿刺而引起的并发症，严格置管流程，认真测量双上肢臂围做好记录，观察患者头颈部肿胀情况、颈胸壁静脉怒张情况等，必要时可留取影像资料，以便日后作为对比。
术前做好置管可能失败的预案处理。
术中备氧气、抢救车，随时观察患者的生命体征，若置管过程中患者上腔静脉压迫综合征症状加重，立即停止操作，通知医生对症处理。
置管极度困难时，不应强行置管。要及时进行再评估，更换置管入路，必要时请血管外科医生会诊，DSA下置管。
置管后按常规流程维护，观察上腔静脉压迫症状改变情况，每天测量臂围，给予置管肢体抬高，以防回流不畅加重肢体肿胀。
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