跌倒有风险，评估需谨慎

跌倒有风险，评估需谨慎
2016/8/2 护理人

     跌倒(Fall)被定义为一个人无意地、突发地、非自主地从一个平坦的或其他固定的，安全的位置摔到地板、地面或一个更低的位置，但有别于晕厥或癫痫发作引发的状况。跌倒在社区老年人中十分常见，在医院和专业护理机构的发生率也相当普遍。

     跌倒对医疗机构和医务工作者而言是一个较大的医疗负担(1,2,5,8,10,11,17)

     每年有30–40%社区老年人至少跌倒一次，而专业护理机构的老年人跌倒比例是前者的三倍。(17)

     据估计， 2-12%的住院病人在住院期间至少跌倒过一次；跌倒是医院最常见的意外事件。超过84%的住院患者都会发生与跌倒相关的不良事件。(2,5,8)

     跌倒可引起明显的不适和疼痛，从而延缓身体痊愈。此外，跌倒与病人的活动受限、发病率增加、僵化和死亡密切相关。(2,8,10)

     患者在医疗保健机构发生的跌倒不仅会导致自身住院时间和工作人员工作量的增加，同时，由于医院管理机构需要处理跌倒患者/家属的投诉，调解与患者之间的诉讼，甚至需要法医勘验，因此直接导致医疗机构成本的增加。(10)

     虽然我们无法消除跌倒的风险，但可以通过一系列预防措施减少跌倒发生(1,11,13)

     跌倒预防的第一步是研究跌倒风险评估模型以确定高风险的跌倒患者，这是国际共识。(1,13)

     美国老年协会(the American Geriatrics Society)和英国老年协会(the British Geriatrics Society)提倡要针对社区老年人跌倒、步态异常和/或平衡受损进行相关的多因素跌倒风险评估。(14)

     跌倒由多因素造成，其风险评估十分复杂(3,8,11,13,14,17)

     跌倒的危险因素可分为以下几项：(1,3,4,6,7,8,9,11,13,14,16,17)

     - 内在因素，包括年龄(尤其是超过75岁)，低体重，皮下脂肪层薄，跌倒史，下肢无力、关节僵硬、步态平衡障碍、视力障碍、睡眠障碍、独处、直立性低血压，癫痫，抑郁症，心律失常，酒精滥用，糖尿病神经病变，急迫性尿失禁，功能性损害(例如，执行日常生活活动的依赖性)、认知障碍(如混乱、痴呆、感觉缺失)，服用多种药物，包括某些服用后易引发跌倒的药物(如镇静药，抗精神病药、抗抑郁类药物，抗癫痫药，I类抗心律失常药、抗高血压药)(9)

     一项系统评价和Meta分析的结果显示，四分之三社区老年人均有疼痛症状，而疼痛会使跌倒风险增加56%，足部疼痛和慢性疼痛所致跌倒风险甚至分别高达238%和180%。(16)

     - 外在(即环境)因素，包括照明不足，光脚或穿了不合适的鞋，宽松的地毯，地埋式的管子和/或绳子，地板湿滑，没有扶手，地板表面凹凸不平。(9)

     一半以上的老年人跌倒是由环境因素造成的；70%发生在家里，10%发生在楼梯上。(17)

     - 情境因素，如爬梯子，携带或移动重物，或取头顶上方的东西。(15)

     风险评估工具是根据得分数值预测病人的跌倒风险，该值的大小通常与风险因素的数量成正比(2,3,5,8,10)

     一个优质的风险评估工具，应具有使用方便，评估快捷，预测效度良好的特点；同时它应经过多人群的灵敏度和特异度的前瞻性验证，具有良好的区间信度，其得分计算方法简单、明确。(11)

     一些医疗机构开发了自己的风险评估工具，但很少是基于一个严格的研究设计或经过准确性验证的。(8)

     经过科学测试和验证的风险评估工具包括：约翰霍普金斯跌倒风险评估工具，Morse跌倒评估量表(MFS)，肢体活动-跌倒图(the Mobility Fall Chart)，圣托马斯的跌倒老年患者风险评估工具(STRATIFY)，和Hendrich II跌倒风险评估。(3,5,10,17)

     - 在2010发表的一项Meta分析中，作者发现MFS和STRATIFY工具灵敏度可以相媲美，但缺少足够的证据证实其他工具的准确性。(10)

     研究者们比较了四个跌倒风险评估工具在临床机构中使用的的灵敏度，特异度和可行性，包括MFS 、Hendrich II，纽约长老会跌倒和受伤风险评估工具(通常称为纽约工具NY tool)，和医疗中心跌倒风险评估/干预措施，得出的结论是NY tool灵敏度最高(78.9%)，且特异度在可接受范围内(58.4%)。(5)

     在2012发表的一项Meta分析中发现，STRATIFY在多种临床环境中的筛查准确率有限，仅表现出67%的灵敏度和57%的特异度。(3)

     在2013发表的一项Meta分析中提出，STRATIFY是评估住院患者跌倒风险的最佳工具。(2)

     - 大多数跌倒风险评估工具认为以下危险因素评估会增加跌倒风险：跌倒史，步态不稳，活动障碍，尿失禁，特别的如厕需求，精神状态受损，认知混乱，相关药物。(7)

     - 个别工具评估的危险因素还包括：急慢性病症，视力，下肢关节功能，肌肉力量，下肢周围神经功能，肌肉运动知觉，反射，皮质、锥体外系和小脑功能试验，心血管状态(包括心率和心律，姿势，脉搏和血压)等。(6,14)

     现有的跌倒风险评估工具在文献中备受争议(5)

     - 跌倒评估工具的开发者通常是在相同的环境中(如医院)开发并验证这些工具，使得这些工具存在严重缺陷，限制了它们的推广。(5,7)

     - 虽然大多跌倒评估工具都具有较高的灵敏度，但特异度却相对较弱。(5)

     大多数跌倒患者虽属于高风险人群，但并非都会发生跌倒。

     - 多数现有的跌倒评估工具不提供“即时”的跌倒风险评估，为了保证对某些患者能够持续监测跌倒风险的需求，研究人员正在开发可通过网络直接与患者的电子病历相连接的风险评估工具。(8)

     - 跌倒风险评估工具的设计一般无法评估环境因素。因此在医院和家庭环境中，护士和其他医务工作者应使用一个标准化的环境筛查量表，依此来采取措施降低危险因素。(9)

     躯体功能测试(例如，五次起坐测试the Five-Times-Sit-to-Stand test，起立-走时间测试the Timed Up and Go test，TUGT)可用于预测老年人的跌倒情况。(4)

     一份系统评价表明：现有强有力的证据证明五次起坐测试和起立-走时间测试能用于预测社区老年人跌倒。(15)

     美国预防服务工作组不推荐对社区老年人进行常规的综合风险评估，但建议他们在运动或物理治疗的同时，通过补充维生素D来改善骨骼健康以最终降低跌倒风险。(12)

     充分了解患者跌倒风险评估工具及具体内容，准确评估患者个体特征与健康教育需求；与同事分享所获所得。

     学会跌倒内在、外在和情境因素。

     在患者入院、科室转换或发生跌倒后评估其跌倒风险，条件允许下，使用已经过科学测试和验证的风险评估工具。

     使用一个标准化的环境筛查量表以减少医疗和家庭环境的危害。

     遵循医院安全注意事项和制度以减少患者跌倒风险。

     当评估的对象是社区老年人时，可适当告知对方与跌倒相关的危险因素和如何减少这些风险因素来降低跌倒的发生率。

     在每一条参考文献末尾的括号中，都标有不同字母，不同的字母代表了证据来自于不同类别的文章，大家可以根据这一标准对证据进行批判性吸收和采纳。

     具体为：

     M(Published meta-analysis) 已发表的Meta分析

     SR (Published systematic or integrative literature review) 已发表的系统评价

     R(Published research：not randomized controlled trial) 已发表的非随机对照实验

     G(Published guidelines) 已发表的指南

     RV (Published review of the literature) 已发表的文献综述

     GI(General or background information/texts/reports)一般背景资料/文件/报告

     1. Abraham, S. (2011). Fall prevention conceptual framework. The Health Care Manager, 30(2), 179-184. doi:10.1097/HCM.0b013e318216fb74(RV)

     2. Aranda-Gallardo, M., Morales-Asencio, J. M., Canca-Sanchez, J. C., Barrero-Sojo, S., Perez-Jimenez, C., Morales-Fernandez, A., ... Mora-Banderas, A. M. (2013). Instruments for assessing risk of falls in acute hospitalized patients: A systematic review and meta-analysis. BMC Health Services Research, 13(122). doi:10.1186/1472-6963-13-122 (M)

     3. Billington, J., Fahey, T., & Galvin, R. (2012). Diagnostic accuracy of the STRATIFY clinical prediction rule for falls: A systematic review and meta-analysis. BMC Family Practice, 13, 76. doi:10.1186/1471-2296-13-76(M)

     4. Buatois, S., Perret-Guillaume, C., Gueguen, R., Miget, P., Vancon, G., Perrin, P., & Benetos, A. (2010). A simple clinical scale to stratify risk of recurrent falls in community-dwelling adults aged 65 years and older. Physical Therapy, 90(4), 550-560. doi:10.2522/ptj.20090158(R)

     5. Chapman, J., Bachand, D., & Hyrkas, K. (2011). Testing the sensitivity, specificity and feasibility of four falls risk assessment tools in a clinical setting. Journal of Nursing Management, 19(1), 133-142. doi:10.1111/j.1365-2834.2010.01218.x(R)

     6. Downing, W. (2011). Preventing falls: How to monitor risk and intervene. Nursing & Residential Care, 13(2), 82-84. doi:10.12968/nrec.2011.13.2.82 (GI)

     7. Fabre, J. M., Ellis, R., Kosma, M., & Wood, R. H. (2010). Falls risk factors and a compendium of falls risk screening instruments. Journal of Geriatric Physical Therapy, 33(4),184-197. doi:10.1097/JPT.0b013e3181ff2a24(RV)

     8. Falen, T., Unruh, L., & Segal, D. (2011). Electronic fall surveillance system model. The Health Care Manager, 30(4), 342-351. doi:10.1097/HCM.0b013e3182351384 (RV)

     9. Gray-Miceli, D., & Quigley, P. A. (2012). Fall prevention: Assessment, diagnoses, and intervention strategies. In M. Boltz, E. Capezuti, T. Fulmer, & D. Zwicker (Eds.),Evidence-based geriatric nursing protocols for best practices (4th ed., pp. 268-297). New York, NY: Springer Publishing Company. (G)

     10. Harrington, L., Luquire, R., Vish, N., Winter, M., Wilder, C., Houser, B., ... Qin, H. (2010). Meta-analysis of fall-risk tools in hospitalized adults. Journal of Nursing Administration,40(11), 483-488. doi:10.1097/NNA.0b013e3181f88fbd(M)

     11. Jones, D., & Whitaker, T. (2011). Preventing falls in older people: Assessment and interventions. Nursing Standard, 25(52), 50-55. doi:10.7748/ns2011.08.25.52.50.c8674 (GI)

     12. Moyer, V. A. (2012). Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of Internal Medicine,157(3), 197-204. doi:10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00462(G)

     13. National Institute for Health Care Excellence. (2013). Falls in older people: Assessing risk and prevention. Retrieved April 26, 2016, from https://www.nice.org.uk/guidance/cg161/resources/falls-in-older-people-assessing-risk-and-prevention-35109686728645(G)

     14. Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. (2011). Summary of the updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons. Journal of the American Geriatrics Society, 59(1), 148-157.doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03234.x (G)

     15. Power, V., Van De Ven, P., Nelson, J., & Clifford, A. M. (2013). Predicting falls in community-dwelling older adults: A systematic review of task performance-based assessmenttools. Physiotherapy Practice & Research, 35(1), 3-15. doi:10.3233/PPR-130027(SR)

     16. Stubbs, B., Binnekade, T., Eggermont, L., Sepehry, A. A., Patchay, S., & Schofield, P. (2014). Pain and the risk for falls in community-dwelling older adults: Systematic review and meta-analysis. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 95(1), 175-187. doi:10.1016/j.apmr.2013.08.241(M)

     17. Uiterwyk, S. H., Curtin, A. J., & Brennan, K. (2016). Falls in the elderly. In F. F. Ferri (Ed.), 2016 Ferri’s clinical advisor: 5 books in 1 (pp. 496-497). Philadelphia, PA: Elsevier.(GI)

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