静脉输液管路混乱导致的用药错误
2016/8/9 护理人

    

     静脉输液(Intravenous，IV)管路的混乱可以导致用药错误，包括错误的给药、错误的速率、错误的剂量、错误的输注部位，其中一些错误可能会导致非常严重的后果。

    

     一些患者，特别是急救患者可能会有多根输液管路同时在进行输注，这样就更可能会导致连接错误输液泵、错误的输液袋、或错误的给药途径。

     此外，还有一些其它的影响因素，比如患者周围监护仪的电极和线缆等，这些更增加了输注线路混乱的风险，ECRI 健康技术评估与安全事务部副主席 Keller说道。

     有时我们把由输液管道、导管、线缆等相互交织称之为“意大利面条综合征(spaghetti syndrome)”，或管路线缆捆缠病人。“这种多管线现象会让静脉输注管路的梳理更为困难”。

     输注管路混乱的问题不仅存在于医院，也存在于其他急救医疗环境下，在非医院的机构如护理院也有发生，因为患者可能会接受抗生素和止痛药的输注。

     尽管在这样的机构中，患者身上的管路要少些，但是风险依然存在，应当特别引起重视的是这类机构中的工作人员并没有接受像大医院工作人员那样的患者安全培训。

     针对静脉管路混乱问题，ECRI给出一下建议：

     1. 在连接输液管路前，要理清它连的到底是什么药，这样做就可以保证连上正确的管路。当患者转到另一个新的治疗环境时，也要重新进行检查。

     2. 制定一个规则将不同输液管、导管与线缆分别放置在患者左、右侧。始终将管路放在正确的位置，会使医护人员在连接输注管路时容易些。

     3. 在管路上贴上药物标签和输入液体标签。

     4. 不要强行连接管路。如果一个输注管路连接太难，那就不要连接了，另行通路。

     此外，输注管路连接的错误还会发生在将输注管路连到其它泵上的情况(比如连在了肠内营养泵上)。

     ECRI建议可以使用海报、标语等形式提醒医护人员要防止误连接的发生。

     翻译：艾慧坚 (重庆医科大学附属第一医院)

     审校：刘剑 肖明朝 (重庆医科大学附属第一医院)来源：患者安全微信公众号

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