实习护士发错药后，医院做出这样一个决定！
2016/9/23 护理人

    

     来源：护理人(huli_ren)

     9月19日晚，据微博大V@一个有点理想的记者爆料，几天前，在北方一家三甲医院儿科，实习护士错把一位患儿要用的红霉素，换给了另一位患儿静脉滴注，5分钟后被家属发现马上停止滴注。虽然事后患儿没有出现不良反应，医护人员也真诚道歉并表示愿意免除医疗费，但患儿家属仍不满意。最后，院方赔付了5000元，实习护士被停止实习，该院儿科也决定今后不再带实习生。

     (以下图片截自@一个有点理想的记者 微博)

    

     护士通过微博私信，与“@一个有点理想的记者”详细讲述了事情经过——

    

    

    

    

    

     护士发药“事小风险大”

     《护理人》曾多次报道分析此类消息，《网曝输液“张冠李戴” 涉事护士已被待岗》，《一名孕妇打青霉素打成了破伤风》，熟悉的桥段，类似的结局。还好，错误并不致命。分析后不难发现：在临床的此类事件中，护士发生差错后，只是对涉事护士的严肃处理以及口头承诺避免此类事件再次发生，而无一例分析发生错误的根源在哪里？

     近期出现多起护士发药错误事件，足以说明护士发药这样的“小事”，足以引起严重后果。医院应从管理层面引起重视。

     护士犯错表象下存在制度漏洞

     一般情况下，出现发药差错，护士肯定是有错的，护士错在缺乏慎独，不能做到三查七对。但是这仅仅是护士的错吗？如实习护士是否能单独执行治疗工作？科室采取何种措施监控实习护士的工作质量？科室内对于一些常见或易于出现差错的缓解有无制度性办法？还有在误打怕破伤风案例中，护士双人核对制度为何没有起到作用？是人手不够还是管理漏洞？如果纠正错误的方式只是像该科“决定今后不再带实习生”，实在有些意气用事。

     这是一起由实习护士发错药引起的纠纷，如果没有完善的管理制度，年轻护士甚至老护士在多年临床中出现差错也在所难免。所以最好的预防就是堵住犯错的制度漏洞，这些制度也需要在一次次教训中不断完善。

     在此分享一篇文章《“玛丽发错药”的中美差异》，希望大家对护士发错药的认识更加理性，并有助于我们对于此类事件的处理与思考。

     (来源：经济观察报 作者： David Jaimovich)

     中美医疗服务,它们确实存在着差异,我长期呆着美国,但也和中国一些大三甲综合医院有些合作,还走访了这些医院。

     此外,作为国际质量资源机构QRIntl,服务范围涉及到了全球五大洲。主要在思考,如何为全球的患者就医安全提供更多的科学指导。这其中就涉及到了医院如何提升服务质量和患者安全的内容,因此,从医院层面来说,我了解一些中美医院在医疗服务中的理念差异,从而导致的服务质量差异。简单来说,首先是理念差异,其次是改进方式,但这最终还是体系问题。

     安全管理差异

     随着中国卫生保健领域的不断发展,现阶段中国在医院规模、设备技术上的差距正不断缩小,但质量安全仍需要持续改进,不断提升。对比中美医院在质量安全管理方面的差异,主要体现在这3个细节上:围绕客户为中心的质量安全文化(CUL-TRUE);成熟的质量管理体系(FRAMEWORK);用数据和证据说话(DATA AND EVIDENCE)。

     不同于美国以“客户”为中心的医院质量安全文化,中国的大多数医院在进行质量改进工作的过程中,通常是针对某个环节或者科室开展,由院办等上级部门下发任务,科室部门开展整改项目。这种改进工作都是阶段性的,不可持续。而在美国,质量安全控制不再是一种手段或者方法,医疗质量以及安全早已变为一种“文化”深入人心。质量改进的重心永远是以“客户”为中心。值得注意的是,这里的“客户”不仅包含:患者,同时还包括患者家属、医护人员、第三方供应商等所有参与到质量安全流程中的人员或机构。同时,质量安全提升的优化是一个不断发现问题,不断改进问题的过程,该项目会持续改进,并将这一理念深入人心,彻底灌输到员工文化中去。

     例如,美国医院会对每个上报案例都进行危险程度分级。同时,每周都会在Patient safety events commit-tee(病人安全事件委员会)上讨论本周发生的不安全事件,包括那些侥幸脱险的案列。可是在会上,当真的有“玛丽发错药”这种事件发生时,大家会针对系统流程的改进踊跃发言,并不会针对个人发表意见,这又是与中国截然不同的地方。因为在美国,所有的事件都会依“法”办事,严格执行医院的制度,而且大家更关心的是如何避免类似事件再次发生,而不是如何处置个人。

     以梅奥诊所为例,1999 年,美国出了一本书《犯错是人的天性》(To Error Is Human),书中列举了一个事实,美国每年因为医疗差错和可预防的人为差错导致98000人死亡,相当于每天有一架波音747飞机坠毁。该书的最后结论是,是人就会犯错误,犯错是人的天性。改进系统,建立一个做对事容易、做错事很难的系统才是根本的解决之策。为此,梅奥诊所建立一种没有责备的文化,鼓励人们公开错误,鼓励不良事件上报,只有这样,才能不断地发现系统中存在的问题,持续改进系统,提高安全水平。

     由支付原则决定

     医疗服务质量安全管理体系的某些具体改进为,如某个护士发错了药,除了批评教育之外,更重要的是弄清以下几个问题:是不是这两种药外形太相近而容易混淆?是否可以用不同颜色加以区分;护士上岗之前接受过严格培训了吗;护士是太忙而导致乱中出错吗;护士人力配备够吗;这名护士家里最近发生什么事了吗;通过这些分析,可有效地改进系统。

     事实上,改进系统意味着两个方面,改进结构和改进流程。改进结构,比如改进科室管理架构将科主任从行政事务中解放出来,设立社会工作者提升对病人的服务水平等等。改进流程,比如手术安全核对制度、各种Checklist等。

     哈佛医学院阿图·葛文德(Atul Gawande)医生在《清单革命》一书中提出,只要是人都会犯错误,错误分为“无知之错”和“无能之错”。人在哪些情况下容易犯“无能之错”?他提出三点原因:记忆力不完整、注意力不集中和有意疏忽。阿图·葛文德医生作为世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人,设计出手术安全核对表,并推广至全球很多国家地区,使病人术后死亡率由 1.5%下降到0.7%,病人严重合并症发生率由11%下降至7%。

     同样,约翰霍普金斯医院Peter Pronovost教授设计出中心静脉插管的Checklist(检查表),使约翰·霍普金斯医院病人中心静脉导管感染率由11%下降到半年后的零。

     近些年,QRIntl凌科信通过与中国医院协会合作,在为中国众多大型三甲医院提供医疗质量安全及患者安全流程改进方面的技术支持中发现,中美医疗机构的质量安全改进工作,从驱动力上就已经产生了差异。

     美国医院之所以做质量改进,做认证,它的驱动力是说由于美国的支付模式。支付方,也就是保险公司会把医院看得很紧,看他们在这一方面是否做的合理合规,是否有效率。因此,医院一定要有一套很好的能够表达出自己持续做改进,持续做一些好的质量管理的结果,而且这些数据都是公开能查到的。中国的质量改进程序却并没有计入到体系中去,因此,也就是医院内部科室自己的事。

     与此同时,在奥巴马政府不断推动的“奥巴马医疗”计划中,按病种或者按成果来付费(pay by perfor-mance)是奥巴马总统西药改良的一个重要方面。就是按照你的病种来付费,这个时候对医生就有要求,你必须得能证明你是高效的,而且相当节省成本的。如果你无法证明你能够很好把这个做了,你做了很多事情是不需要的,最终支付方说我不付你钱,我只付该付的那部分,那么医生就要赔钱了,是这个原则。

     而中国医院质量安全改进最大的问题就是重视程度不够。医院的管理者,其实特指的是院长这样级别的医院管理人士,需要首先重视质量安全对于这家医院的重要性。包括院长,包括质管部门,他们必须要学会如何给他们提供资源,提供帮助,提供培训,提供协调。

     以问题为导向

     我在中国访问过不下百家医院,夸张一点来说,中国医院的质控情况就像一盘散沙,质控的人做质控,临床的做临床。而在美国,质量安全是有很多部门在做协调,有这个医院的质管部门的人,然后也有临床科室的,包括临床不同的科室,麻醉或者是外科,也有护理,有些医院护理部是分别出来的,很多医院的护理部是在医疗团队里面,还有行政部门,然后还有院办,还有医务科,所以就是说一个关于质量安全的一个项目,质控部门要面对非常多的部门并且去协调他们一起改进。

     大多数中国医院在进行质量安全管理流程改进开始,总是设立过高的目标,真正实施起来却发现难点重重,缺乏技术支持,最终往往都无疾而终。而美国医院的改进工作通常是通过首先发现问题,然后再针对问题进行改正,始终做到有的放矢。

     同样以麻省总医院为例,在《麻醉学》(Anesthesiology)10月刊发表的一份报告指出,麻省总医院(Massachusetts General Hospital,简称MGH)在随机抽取观察的手术中,近半数在围手术期会出现用药差错或药品不良事件。这些差错虽然并不一定会造成患者伤害,但是却指明了MGH需要进行改善的地方。MGH对这项研究报告结果的反应相当正面。“首先,我们有报告指出了问题所在,知道围手术期到底哪些地方出了问题,也就是我们应该在哪些方面做出改善;其次,作为医院质量与安全操作的一部分,我们会进行持续的监测,专家们会到医院内的任何地方进行观察,包括手术室,还有重症监护室(ICU)、急诊部门和其他科室。”MGH质量与安全部门副主管、内科医生伊丽莎白·莫特医生(Elizabeth Mort,MD)指出。

     MGH今年刚刚在《美国新闻与世界报道》的最佳医院排行榜上名列榜首,如今这项研究报告列出该医院可能存在不少差错和不良事件,的确“抓人眼球”,不过莫特医生认为这不是重点,关键在于如何帮助人们去理解这项研究的发现。“对我来说,在医院内任何地方进行设计出色的差错发现行为,都让我感到兴奋,因为这给予我们减少这些差错和伤害的机遇。事实上,MGH实施了不少质量与安全改善项目,来应对这些被发现的问题。”

     医疗信息技术介入和系统化项目在减少差错方面发挥了关键作用。莫特介绍,MGH使用电子医疗记录(electronic medical record,EMR)来进行麻醉记录,而不是传统的在表格上划对勾的形式;MGH还使用决策支持(decision support),在遇到某些病例时,可以提醒麻醉医生进行抗生素管理。“在手术室的药品存储箱,所有药品都进行了合理的归置和贴标。如此一来,医务人员在需要时就能够快速且安全地拿到药品。医务人员从存储箱中取出药品瓶的时候,标签机会在药品上贴上条形码,确保医务人员拿到了正确的药品,药品贴上了正确的标签,患者使用了正确的剂量。简而言之,医疗信息技术的应用使用药管理更加安全。”

     此外,MGH还进行团队培训和实战模拟,当然还要遵循规章制度和术前检查(time out)。莫特强调说,“我对团队提出的问题是‘我们接下来还能做什么?’,我们未来所做的质量和安全改善的努力是持续构建在我们当前所做的工作基础之上。”

     因此,我认为,这项研究的结果可以被视为MGH持续改善质量与安全努力的一部分。

    

    

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