头孢类抗菌素该不该皮试？过敏死亡案例频发引争议！
2016/10/5 护理人
护士朋友们可能都有这样的困惑——头孢类抗生素，到底需不需要做皮试？其实，这一直以来都是一个有争议的话题。不同的医院，甚至不同的科室都会存在不同的现象，如有的医院做，有的医院不做；同一医院有的科室做，有的科室不做；有的是所有头孢都做，有的是某些头孢做；有的选一种头孢菌素皮试液做，有的是头孢原液做……不仅如此，还有很多问题没有公认的答案。皮试液的浓度？皮试液如何保存和保存多久？患者再次用药，间隔多久需重新皮试？等等。
不过，争议归争议，一旦因头孢类抗生素过敏对患者产生影响，无一例外，医方皆被判全责或部分责任。这是大家需要警惕的!
案例一：
9月24日，陕西白河宋家镇某村突发一起医疗事故：九岁的女孩小方因扁桃体炎在村卫生室输液，在输入头孢曲松过程中，由于过敏，出现了休克的状态，先后被送往宋家镇中心卫生院、白河县第二人民医院救治，抢救无效，于当日下午死亡。
9月25日，双方首次面对面参与调解，并不顺利，双方当事人尤其是死者小方的父母情绪非常激动，双方对赔偿的金额分歧非常大，司法所工作人员见此局面，遂同双方分别讲述法理情理，希望双方能够握手言和。
25、26日这两天，经过多番磨合，9月27日，司法局工作人员再次鼓起勇气组织双方进行调解，最终双方达成协议：由卫生室负责人李某赔付小方家属25万元，于27日当天履行20万元，剩余5万元于10月10日前付清。27日下午，李某交付现金15万元，银行转账5万元，小方父母写下了相应的收条。双方均表示能够相互理解。
案例二：
海南省琼海市彬村山华侨农场十五队职工左女士，因为喉咙不舒服，找镇上的私人诊所医生石某看病。医生石某在没有做皮试的情况下就给左女士静脉注射了头孢针剂，最后左女士不幸出现昏迷、无自主呼吸等不良反应，最终被送入了琼海市人民医院重症病房抢救，抢救无效死亡。
死者家属将左女士就医的情况向琼海市卫生局投诉，经琼海市卫生局组织协商，医患双方签订了赔偿协议书，负有相关责任的诊所医生石某某向死者家属赔偿40万元。
案例三：
2015年，85岁的王老太因哮喘加重到医院就诊，医院未作皮试就给她开了头孢曲松钠(罗氏芬)用于输液。不料，老人在输液半分钟后出现过敏反应，呼吸心跳停止，后经抢救无效于当月死亡。
事发后，老人的五个子女将北京大学第一医院告上法庭，要求赔偿。一审法院判决北大医院需承担30%的责任。最终，北京市二中院终审维持了原判。
头孢药物皮试为何争议不断？
武汉协和医院药剂科临床药师曾芳介绍，对于头孢曲松的皮试要求一改再改主要是因为对头孢曲松认识加深及相关临床试验发现，头孢曲松的皮试符合率低，也就是说皮试的预测准确性较低。
对于取消头孢曲松皮试，还有一个临床上的考虑。在指征不是很充分的情况下做皮试，会使医护人员放松警惕性，不能对过敏反应及时处理。
因为医护工作者一般比较相信皮试的结果，如果皮试显示阴性，护士给药之后很放心，认为这类患者不会过敏。然而，由于头孢曲松皮试的预测准确率较低，会有一些患者突发过敏反应。
而如果没有进行皮试，医护工作者会密切关注患者的过敏反应，一旦发生可以积极有效应对。
法律考量：
在上述法院判决北大医院需承担30%的责任的案例，法院认为，头孢曲松钠存在较高的过敏风险，加之患者高龄，在使用前应注意发生变态反应的可能性。而取微量药物进行皮试，则是临床医疗中预防过敏反应的常用方法。因此，尽管患者口述无相关药物过敏史，但考虑到北大医院的医疗技术水平，其接诊医生应当从履行高度谨慎注意义务的角度为患者进行皮试。
此外，接诊医生执业时间未满3年，临床经验不足，亦造成对药物过敏情况考虑不全面。根据鉴定人分析，患者因输注头孢类抗生素引起过敏性休克，最终多脏器功能衰竭而死亡的可能性大。考虑到患者死亡亦有其高龄、原有疾病等综合因素，且医务人员已尽到一般情况下的注意义务，法院认定北大医院的侵权责任比例为30%。
按照该法律逻辑及案例示范作用，一旦因头孢过敏发生损害事件，医方则难逃担责。
头孢类抗菌药物皮肤过敏试验专家共识
一、青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验，原因是：过敏反应的抗原—主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯酸决定簇非常明确；皮试符合率可达70%；皮试液的浓度与皮试方法均已规范。
二、头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，原因在于：引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原—主要决定簇与次要决定簇尚不明确, 可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl 和产品中的杂质等;皮试符合率<30%；皮试液浓度与皮试方法未统一(国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大)。目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。
三、头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》(2005 年版)和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。目前达成的共识是：如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验的，则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。
四、如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300~500 μg/ml，注射量为0.1 ml。
五、如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。
六、头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关性。现已经从头孢噻肟等头孢类抗菌药物中收集到了能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高分子聚合物。说明控制产品中高聚物的含量是质量控制的关键之一。
七、临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0.5～1 h 内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。
来源：护理人整理
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