? 道医学堂丨十大症状：说透《伤寒》脉法与脉证合参
2016/5/11 道医
中国道医
十大症状：说透《伤寒》脉法与脉证合参编辑/中国道医研究院
导读：
仲景十分重视脉诊，几乎各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则。但是，《伤寒论》中寸、关、尺，对应的是上、中、下三焦，并没有出现具体的脏腑对应关系。而且，临床上单一脉少，复合脉多。怎样才能脉证结合，得心应手地把经方应用于临床？来看张磊老先生就临床十大常见症状，用“脉-证-方”的辨证体系为你拨开迷雾!
十大常见症状的经方脉诊
从《伤寒论》《金匮要略》两书所创立的辨证施治体系中，虽然不直接讲述脉法，但脉学确是诊断的主要依据之一，并多次提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在表，而反下之，故令不愈，今脉浮故在外，当须解外而愈，宜桂枝汤。”这是凭脉用药的具体运用。
道医，特别是经方有一个非常重要的原则就是凭脉辨证，通过脉诊判断患者的病机，然后通过病机推导出患者的症候群，再根据症候群来选择处方，整个过程一气呵成，这些年来，我也一直是这样做的，临床疗效显著，下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会。
脉诊，又称切脉、按脉，属切诊范畴，是道医诊察疾病，收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用，几乎在各篇目均冠以“脉证并治”字样，提出了脉证合参的诊断原则，而且在《伤寒论》自序中责怪了那些“不念思求经旨，以演其所知；各承家技，始终顺旧，省疾问病，务在口给；相对斯须，便出汤药；按寸不及尺，握手不及足；人迎、趺阳，三部不参；动数发息，不满五十”等忽视脉诊的医生。
现在有不少人对道医的脉诊“云里雾里”，我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清，二是复合脉诊的综合分析不明。
1心悸、胸闷、气短
心悸、胸闷、气短，这些部位都是在胸膈以上，所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。
2胃脘胀满
脾胃对应脉诊的部位为关，胃脘胀满多有脾胃虚弱所致，其反应在关的脉象亦比较有特点，临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱，同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。
3腿沉、腿肿
腿沉、腿肿为下焦症状，对应脉诊部位为尺脉，临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。湿性趋下，腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致，故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉，并不一定都有腿沉、腿肿，这是可以看一下患者的舌质和舌苔，若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较重，往往会有寒湿下注与腿上，出现腿沉、腿肿的症状。临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。
4腰痛
腰痛一症很少单独出现，往往兼有其他症状，可见于表证，也可见于里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。
5月经提前
正常月经期的脉是尺脉弦滑，若平时患者的脉象都是弦滑有力的，该患者多半有里热，因热迫血行，患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味止血，还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断，舌红苔少或薄，脉弦滑有力，多为热夹瘀血证，可用胶艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑，带下量多，舌淡红，苔白腻或薄黄腻，多为血虚血瘀夹湿，可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象，多有气滞的表现，可加用四逆散或逍遥散。
6月经推迟
正常月经期的脉是滑利的，是尺脉，脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的，月经多不正常，最常见的就是月经推迟，而且寒凝血阻的原因比较多。
前段时间我给一位女性患者摸脉，她年龄有25岁，一搭手，两手三部脉皆沉，尤其尺脉沉细若无，我首先判断她的脾胃不是很好，她说平时吃得少，稍微吃多一点就会很胀满。我又问她的月经怎样？她当时很肯定的说“月经一切正常，包括月经的量和质，现在正在月经期第二天。”我当时非常惊讶，月经期的脉不应该是这样的，而患者又非常坚决的说月经正常。我当时想，脉象与证不符合，二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的，我觉得是比较客观的，她所说的正常肯定是相对的，既然她说月经的量和质是正常的，而且也没有痛经，我想是不是经期有些退后。
后来我就问她“经期怎么样？”她想了一会儿，突然说：“哦，忘给你说了，以前月经周期非常正常，这次推迟了将近十天。”当时听完，我一下子就松了一口气，心想“这就对了，这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙，压力比较大，情绪比较急躁，而且脾胃平素比较虚弱，前段时间饮食不规律，还吃了很多冰淇淋。情绪急躁，肝气上逆，气滞不舒，影响月经正常顺下；另外，平素脾胃虚弱，又贪凉，寒凝血脉，血瘀阻络，所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘，也和月经推迟，瘀血内阻上冲于面有关。
后来我就用逍遥散加减调理了一个月，周期就正常了。通过这个病例也可以看出，脉象是比较客观的，有时患者的主诉是有偏差的，若完全靠问患者的症状而忽略客观的脉象，辨证有时会不精确的。另外，尺脉沉细的月经推迟，舌苔白厚腻的患者，说明水湿之气较盛，可以用当归芍药散；若尺脉沉涩，舌质偏暗，或有瘀斑的，说明瘀血较重，可以合用桂枝茯苓丸。
此外需要注意的是，有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑，这时多是实证、热证兼有瘀血内阻，可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸，口干渴明显的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志症状的，可合用抵当汤或下瘀血汤。
7高血压
现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力，道医的脉诊亦包括感知脉管的压力，所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用。临床上根据高血压类型的不同，典型的脉象表现有两种，一为弦滑有力脉，二为沉紧脉。
8“甲状腺-乳腺-子宫轴”相关疾病
女同志有这样一个激素调节轴，即甲状腺-乳腺-子宫轴，临床上也很奇妙，有些患者得病往往跑不出这个轴，特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者，要么有甲状腺结节，要么有乳腺增生，要么有子宫肌瘤，从无形到有形，从量变到质变，从良性到恶性，一定是这样一个过程。
我一个同事的妹妹，才28岁，还没结婚，在上学期间就查出来是乳腺癌晚期，我当时就非常震惊。她有一个什么特点呢？就是脾气大，我曾经看到她和朋友生气时，面色铁青，气的话都说不出来，还哆嗦，当时真是吓人。所以，她这个乳腺癌是有因果的。女同志情绪不好确实会在这个轴上长东西。
老子《道德经》里边讲：道可道，非常道；名可名，非常名。无，名天地之始；有，名万物之母。这个增生包括肿瘤，“从无到有”是一个过程，“从有到无”又是一个过程，既然能“从无到有”，出现增生的肿块，能不能“从无到有”，让形成的肿块再能消失呢？那是肯定的，大夫天天都在干这个事。
去年我看了一个乳腺增生患者，左侧乳腺有一个12cm×10cm大小的增生，当时作了各项检查确定不是恶性的，但因为肿块太大了，也不能手术切除了。后来就保守治疗，吃了很多成药，效果不好。后来我给开药，当时患者症见：寸关沉细涩，尺脉沉细，情绪急躁易怒，口中和，二便调，我就用逍遥散、四逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加减，调理了大概三个月，现在已经缩小到3cm×4cm了。
临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿，可以通过《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》第20条来判断，条文中曰：“问曰：病有积、有聚、有谷气，何谓也？师曰：积者，藏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治；谷气者，胁下痛，按之则愈，复发为谷气。诸积大法：脉来细而附骨者，乃积也。寸口积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹。尺中，积在气冲；脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央；各以其部处之。”
凡是增生、囊肿都属于积的范畴，都是痰瘀互结所致，脉象的表现上多为沉细涩附骨，临床上可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤，若患者脉有弦象，考虑有气滞的存在，可与柴胡剂(如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤)，且在辨证的基础上可加用《医学心悟》中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝。
9腿疼
这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼，属于道医痹症的范畴，其发病规律中，寒湿或湿热下注是临床上的常见病因。因这些症状都属下焦症状，故在脉诊上多为尺脉的异常，而尺脉最常见的表现为脉沉，因有寒湿与湿热之区别，故尺脉又多表现为尺脉沉细无力或沉细滑。
10带下量多
白带为女性的正常分泌物，若带下量多，常考虑为湿气比较大，又在下焦，故脉象上多是尺脉沉。但是尺脉沉并一定都带下量多。有腿沉、腿肿，这时可以看一下患者的舌质和舌苔，若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较重，往往会有寒湿下注。若患者尺脉沉细无力，舌苔略白厚，可用当归芍药散养血利水。若关脉略弦，可加用四逆散行气利湿。若患者情志不畅，又有胸闷气短，乏力，眠差，可用逍遥散。若患者脉沉细滑，带下量多色黄，乏力，口干，多考虑湿热下注，可用四妙散。若湿热之气加重，脉弦滑数，口干口苦，胸胁胀痛，头痛目赤，带下色黄黏稠，可用龙胆泻肝汤加减
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