? 道医学堂丨唯变不变——道医不传之秘在于剂量（再谈剂量）
2016/6/21 道医
中国道医
唯变不变——道医不传之秘在于剂量(再谈剂量)编辑/中国道医研究院
导读
许多临床医师在用药时固守习惯，某味药的用量往往固定不变，但实际上，除了辩证与用方非常重要，常被我们忽视的剂量也致关重要。“道医不传之秘在于剂量”，此言多次被撰写成文，足见其重要性。看此文从“变”的角度解读剂量。
中药对于疾病的治疗效果怎样，除取决于诊断是否正确、选方是否对证、用药是否合理外，与剂量不无关系。故一代宗师岳美中曾感慨道：“道医不传之秘在于量。”
一般而言，凡急重病症或体质壮实者，药味较少而用量要足;慢病轻症或年老体弱者，药味稍多而用量宜轻。若以药之质地而言，凡药物滋腻、质重者用量要重;而轻扬、质薄者用量宜轻。
即便同一种药物，也因病情、病势不同而用量各异，如柴胡大剂量可解表清热，用于急性外感热病;中剂量能疏肝解郁，用于肝气郁结证;小剂量则升阳举陷，用于清阳不升者。
若以药之“动”、“静”而言，“静药”用量宜大，“动药”用量宜小。前者如熟地、枸杞、党参、白术之属，后者如柴胡、广香、薄荷、全蝎之类。因补养之“静药”必重用方能濡之守之，而疏调之“动药”虽轻用即奏效。
在道医方剂里，用同样的药物，仅用量不同而主治有异，甚至方名都不同。如同是大黄、厚朴、枳实三药组成之方，重用大黄为君者称之为小承气汤，重用厚朴为君者称之为厚朴三物汤，前者用以治疗阳明腑实证，后者用来治疗腹满便秘者。
对于不同剂型，用量也应有所不同。汤剂用量较大，散剂用量较小，丸剂用量最小。所谓“汤者，荡也，去病最速;丸者，缓也，舒缓而治之”。
笔者三十年前在乡镇医院工作时，与年近花甲的黄老道医结为“忘年交”，其人悬壶四十余年，名望颇高，可是对自己的高血压病、植物神经功能紊乱的治疗，却犹豫难决，无奈之下与笔者商议。
笔者见其病情反复有日，面泛红光，腰膝酸软，怕冷汗出，认定系肾精不足，肾阳虚衰，虚阳上浮。便大胆进言用肾气丸作基础方加减治疗。黄老当即击掌叹曰：“老夫早已想到，就是不敢为之!”
用后则效如桴鼓。此后每每受凉或遇劳诱发，均以此为基础方加减变通治疗。
问题难就难在用量上：如果地黄、山茱萸用重了便出现腹泻;如果附子、肉桂稍重点儿，则会口干咽痛。为此，每次都要与其慎重分析，权衡后方敢下笔，力求找到平衡点。
鉴此，足见临证时以“壮水之主”抑或“益火之源”，有时仅取决于量，二者孰重孰轻，诚若天平称物，实难权衡尔!
上述乃岳老前辈的经验所谈，真知灼见也。一般人都认为凡药皆有固定的量，不能少于此量也不能多于此量，这是受现代科学影响所致，不光一般人有这种认识，很多医生也是这样，甚至药典也规定每药用量范围。
其实药量不能固定的，不能是死的，应该是活的，不能有千篇一律的标准，就像饮酒，有的人千杯不醉，有的人一杯击倒，就是同一个人有时候能喝半斤，有时候二两即醉，岂可胶柱鼓瑟、刻舟求剑。
其实各种所谓的标准也是一样的，不能死掯。听老师讲课说到一个病人，医院诊断是高血压，服降压药血压降到120/80mmhg，但头晕不见好转，辗转不愈，后来病人看血压一直正常就停了降压药，一停了头就不晕了，又去医院量血压，血压140/90mmhg医生说又高了，赶紧又吃上降压药。
一吃上第二天头又晕了，一量血压120/80mmhg，反复很多次，医生才知道140/90mmhg才是这个人的正常血压。
我一个同学，血压90/60mmhg，自以为低于标准很多，欲服药提升，我反复解释始终不能相信自己血压正常，仍固执的以为自己身体不正常需要治疗，后有医生逢迎其意参芪虫草迭进，多维元素，氨基酸蛋白粉等频服，剥银数万竟无寸功。此君是工程师啊，死啃标准不知变通，是深受现代科技影响啊。
1艾叶
艾叶常用量能温经止血，大剂量可使肝细胞损害，出现中毒性肝炎3～5g可开胃，8g左右温经止血、止痛，大量则引起胃肠道炎症。
2槟榔
槟榔用以消积、行气、利水，常用剂量为6～15g，而用以杀姜片虫、绦虫时，即须用到60～120g。
3白果
定喘汤白果用量在21枚(约为25g左右)，动物实验证实，定喘汤中白果重用的定喘效果优于常规剂量。
4浙贝母
浙贝母9～15 g，有清肺热、润肺躁、清热化痰之功。用于外感及内热咳嗽。18～30
g有解毒散结之功，用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背及一切痈疡肿毒。
5半夏
止呕、除湿 10~15g 开胃 15~30g安神大于30g;小剂量6g降逆和胃，中剂量15g化痰开结，大剂量30~60g(宜用姜半夏30g，生姜30g开始使用，逐渐加量至60g)可镇静止痛。
6薄荷
在逍遥散中仅用3g，以疏达肝木;而在苍耳子散中就重用至15g，以发散风热，清利头目。
7白术
常用量能健脾止泻，大剂量用至30～60g，则能益气通便，则可通泻。
8川芎
外感头痛，用量宜轻：最多不超过4克
高血压肝阳头痛，用量宜重：惯用9~12克
瘀血头痛，宜重剂量：可用至30~40克。
历代认为是治疗头痛之要药。前人有谓“头痛必用川芎”。然头痛一症，病因殊多，川芎性味辛温，功能活血行气、祛风止痛，临床常用以治疗血瘀头痛。
用王清任血府逐瘀汤治疗血瘀头痛，方中川芎常重用15～30g。清陈士铎《百病辨证录》散偏汤治偏头痛，疗效明显，方中亦重用川芎，用量达30g之多，若减少川芎的用量，则疗效不佳。
若用川芎治高血压头痛时，亦应大剂量使用，可用10～15g。无论高血压或低血压所引起的头痛，只要是血中有滞，放胆使用川芎，不但止痛效果良好，同时对血压也有相应的调节作用。
川芎引经少阳胜于柴胡，用量不宜多，一般在4、5~6g，治疗顽固性头痛时，剂量宜大，有效量在30g以上，最多可用至45g，配伍得当立竿见影!
据近代药理研究认为，大剂量使用川芎能降低血压，小剂量使用能使血压上升。有人认为川芎辛温香窜，上行头目，高血压患者宜慎用。但中医认为本品有上行头目，下行血海的双向性作用。川芎15克桑叶45克，这样的剂量与配伍治疗血管性头痛有奇效。
9蝉蜕
常用量为5～6g，治破伤风时需用25～30g
10柴胡
仲景“大\小柴胡汤”每剂用柴胡用半斤(折合约112克)，一剂分三服，每服约37克，我用柴胡汤每按此量用，没见有什么不良反应。前提条件是有柴胡证，多用解表，少用疏肝。
2～5g用于升举阳气，适用于清阳不升、浊阴不降或中气下陷之病证，
5～10g用于疏肝解郁，如情志不畅、肝气郁滞所致的胸胁胀痛等症;
10～30g，主要用于解肌退热，临床用于治疗外感六淫之邪而致的发热恶寒、周身疼痛等症。柴胡，柴胡10克升举阳气，柴胡20-30克可清热，柴胡两钱以内升阳、四五钱入少阳透邪，六钱以上解太阳之表证，罕有一两以上用者。
柴胡在小柴胡汤中为君药，用量大于其他药味一倍有余，意在透邪外出;而在逍遥散中为臣药，用量与各药相等，起疏肝解郁作用;在补中益气汤中为佐药，用量极小，意在取其升举清阳的功能。
郝万山老师说：柴胡解热20克以上，解郁10克左右，升阳5克6克左右。
柴胡之大量运用还可通大便及行月经。详见章次公医案。
柴胡：
轻剂---2～5g用于升举阳气;
中剂---10克左右疏肝解郁;
重剂---20克以上透表泄热
11苍耳子
少量则轻而上至颠顶，重用则通下走足膝
12苍术--麻黄
许公岩对积湿为病以苍术、麻黄二药为主，两药用量配伍不同其作用有异：
如两药相等，剂量是：10g：10g，临床常见能发大汗;
苍术倍于麻黄则小发汗;苍术三倍于麻黄，常见尿量增多，有利尿之作用，剂量是：18g：6g;
苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗利，而湿邪能自化，剂量是：12g：3g。
药物之间的比例，关键在于药物之间的比例，并非药量越大，疗效越好。
13当归
功能补血活血，适用于血虚血瘀诸证，然而当归在复方中，小剂量应用则补血，大剂量应用则活血。
如当归补血汤即由黄芪30g，当归6g组成，后世在应用补血的总方四物汤时，当归用量也不超过10g;归脾汤、八珍汤中，当归的用量仅3g。
而具有清热解毒，活血止痛作用治疗脱疽的四妙勇安汤，当归的用量竟达60g，主要是取其活血止痛;
治妇女产后瘀血内阻的恶露不行，小腹疼痛的生化汤，当归的用量为24g，也取其活血止痛，祛瘀生新之效能。
再如治妇人胎前产后气郁血瘀诸疾的佛手散，当归用二至三两者，乃取其活血之用，使瘀去新生、血有所归。
由此可见，当归用于活血，剂量宜大，可用至15g以上。前人谓其气味俱厚，行则有余，守则不足。故重用则行血之力更甚。
若用于补血，剂量宜轻，3～9g即可。血虚者每致阴虚，阴虚则生虚热，当归气味辛温而主动，重用则每致动血，切不可重用，否则适得其反，病家服后每致口干、烦躁、失眠、头晕更剧，甚则鼻衄。
14代赭石
9～18 g有镇胃降气、止呕止噫之功，适用于胃气虚弱的呕吐、呕逆、呃气、胃脘满实等。
24～30g用于治疗实证气喘及肝阳上亢所致头晕、目眩等证。
本品苦寒，入肝、心经。其药理作用为：镇胃降气，平肝熄风，对中枢神经有镇静作用，并有轻微收敛作用。
15大黄
1～5 g有致泻作用。其致泻成分为葡萄糖甙元，番泻叶甙A、C，主要为蒽醌衍生物。
3～6g可止泻，
9～15g可泻下;
一两许--疔毒之毒热甚盛者
二两--癫狂其脉实者--医学衷中参西录
治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，认为30g可作为常规剂量。
大黄粉0.3g以下有止泻作用。其机理为大黄鞣酸的收敛作用掩盖了含量甚少的致泻成分的作用。鞣质的D-儿茶精抑制大肠内细菌生成酶，阻断吲哚类的产生而止泻。
16茯苓
研究结果发现，在 25g以下无明显利尿作用，至少达 30g才有利尿作用，认为100g时利尿作用最强。
17附子
1枚-轻量-阳虚2~3枚-重量-祛风湿、止痛--《伤寒论》(一枚炮附子的重量约12克。)制附子120-300克水煎3-5小时有甘温补脾肾之阳，温补中下焦元阳之气，无辛燥热之弊，
18防己
小量能使尿量增加，而大量则作用相反，汗防己小量则增加尿量，大量尿量反减少。
19桂枝
在桂枝汤中用9g，取其温经散寒、解肌发表之功，以祛除在表之风邪;而在五苓散中用量不到5g，则取其温通阳气，增加膀胱气化功能的作用。
20合欢皮
量小可以安神，量大可以化痰。
21红花
少用可养血，稍多则活血，再多则能破血。少用能活血，多用则破血。0.9～1.5g用于调养气血。在温补剂中加入少量红花，用于治疗产后血晕、头晕、眼花气冷等。
12～15g用于冠心病、心绞痛，取其有破瘀通经之功。红花小量养血和血，大量则活血化瘀。其药理作用是破瘀活血通经，表现为兴奋子宫、降压、扩张血管。
22黄精
小剂量10~20g补五脏，大剂量30~40g有镇静作用。
23黄连、龙胆草
用1～2g能健胃，增进食欲，3～6g可燥湿泻火解毒，大量则会刺激胃壁引起恶心、呕吐;
24黄芪
常用量为9～15g，在王清任的补阳还五汤中重用至120g。
气虚难汗者用之可汗，表虚多汗者用之可止。其利尿作用在20g以内明显，30g以上就趋向抑制;其对血压的影响，量在15g以内可升高血压，35g以上反而降压。10克以下升压，15-30克降压，40克以上调节血压的动态平衡，15g以下能升血压，30g以上可降血压。
25厚朴
多用则破气，少用则通阳--叶天士(我不知道少用与多用的程度到底是如何)
26决明子
3～6g治疗急性结膜炎、麦粒肿、角膜云翳、虹膜炎等;9～12g治疗老年性哮喘、胃炎、胃溃疡、急性肾炎、急性泌尿道感染。20～30g治疗急性胆道感染、胆囊炎、慢性胰腺炎、高血压等。
27鸡内金
鸡内金粉 3 g，用于治疗体虚遗精、遗尿等，尤其对肺结核之遗精有较好疗效。4.5～12g用于调理脾胃、消食祛积，尤其适用于因消化酶不足而引起的胃纳不佳、积滞胀闷，反胃呕吐等。15～18 g有化坚消石之功，可用于泌尿系结石及胆石症。
28苦参
5～8g有利尿消肿作用，用治肾炎性水肿、肝硬化腹水、心脏性水肿等，并有平喘止咳作用，可治疗支气管哮喘发作; 10～15g治疗细菌性痢疾、钩端螺旋体病及各种皮肤病; 30～60g，可用于外治感染、各种原因所致的失眠症。
29人参
常用量为5～10g，用于复脉固脱时可用至15～30g;
30连翘
诸家皆未言其发汗，而以治外感风热，用一至二两，必能发汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长。曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻底微汗，翌晨病若失。------《医学衷中参西录》
31龙胆草
小剂使用有开胃建胃之功，大剂则清肝胆湿热效着
32龙骨、牡蛎
6～10g有摄汗作用，对鼻衄、月经过多者有止血作用，治疗高血压有潜阳之功; 12～15g，对支气管哮喘有定喘作用; 20g，有安神作用。
33麻黄
少用通阳消征，多用发汗利水;用其升提之功，用量不少于9g;独用剂量15~50g。
麻黄的用量一般是2~9g，小儿多用炙麻黄，也可与等量甘草同用，小儿用量不宜超过3g。冬季用量宜大，夏季用量宜小，素有鼻衄、高血压者禁用!
治疗水肿时常比一般用量较大，可由9g渐加至15g，(个别的还有时逐渐用到20~25g，最多用至30g，生石膏相应增加到60~90g)这时要配用生石膏25g至45g(生石膏与麻黄之比约为3：1 )，以减少麻黄的发汗作用而达到宣肺利尿的作用。
注意：肺虚作喘、外感风热、单臌胀、痈、疖等证，均不可用麻黄。
34马兜铃
常用量能止咳，用量15g时可致呕吐，30g以上可使呼吸抑制，血压下降;
35木通
常用量能利水通淋，用量60g以上可导致肾功能衰竭，小便不利;
36麦芽
催乳、回乳有以下三个观点：生麦芽通乳，“生”取其“生发”之意，量在30g以下;炒麦芽回乳，“炒”取其“炒枯”之意，量在60g之上。生、炒麦芽均可单独用于回乳，量60-120g。生麦芽、炒麦芽混用用于回乳，量各为60g。
37胖大海
1～4枚，有开肺解表、清热利咽之功，用于风火犯喉而致的声音嘶哑。12～15枚有通便之功，可用于头目风热疾患，合并有大便热结者。
38牵牛子
少用可泻下通便，祛除肠中积滞，多用则峻下逐水，攻逐腹中积水。
39肉苁蓉
6～12 g，有补肾助阳、益精血之功。适用于阳痿不孕、腰膝冷痛、筋骨无力等证。15～18g有润肠通便之功，用于肠燥津枯之大便秘结之证。本品助阳而不燥，滑而不寒，是一味既补阳又益阴的药物。
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