测算2015药价改革的结局
2015/5/2 医药代表网

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     源:新康界 作者:任光会

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     中国药品虚高不是来自药厂,更不是来自中间环节的流通,而是来自医疗管理体制,源头在医院。

     2015年伊始,以卫计委主导的省级药品招标采购从湖南拉开序幕,浙江、安徽等地随后跟进。

     2015年招标最大的特点有两个,一是砍价决心大,降价幅度高;二是带量采购,医疗机构二次议价合法化。这两点是有内在联系的。

     中国药品虚高不是来自药厂,更不是来自中间环节的流通,而是来自医疗管理体制,源头在医院。首先我们需要了解中国公立医院收入来源,主要来源于药品收入、诊疗服务收入、政府财政投入三部分。 三者之间是一种此消彼长的关系,斩断药品收入必然意味着需要提高诊疗收入,或者加大政府补贴。

     其次,我们必须了解中国药品的价格构成,包括出厂价、批发价、招标价,以及医院15%的招标价基础上的加成。2015年卫计委将在江苏、安徽、青海和福建点城市等级公立医院药品零差价。以安徽为例,安徽省今年4月1日全面取消了15%的药品加成,全省共有100多所城市二级以上医疗机构纳入此次改革范围。这就意味着医院运营收入将减少15%。那么这15%是多少钱?安徽省药品规模在350亿左右,医院销售280亿,大概占80%,15%就是42亿。于是就有了这样的报道:“芜湖统一3家医药商业配送,所有产品统一让出30个点,其中医院得15个点,药管中心得5个点,商业配送公司得10个点”。这条消息意味着这减少的42还得出在药品这只羊身上。

     这就是为什么招标降幅加大后,会带来医疗机构的二次议价。如果像湖南那样,招标再降15%,厂家还得多出15个点出来。那么如果两个15%就能将药品的价格降27.8%,患者就能减轻相应的负担了吗?这就需要仔细算算帐了。

     情形1:诊疗人次不变药品用量

    

     上表是一个药品年收入5亿人民币的医院降价前和降价后的可能结果。价格带分成高、中、低三档。高价药平均降幅27.8%(相当于两个15%的降幅),总体单价水平可下降30%。但是,由于实际上政府主导的带量采购很难落实,临床用药上可操作倾向于使用中高档药品,将中低档价格水平提升,结果尽管单价水平下降,但总体费用只降幅3.8%。有人会问,厂家,尤其是高价品牌厂家会再让利30%吗?这个问题依赖于价格水平已经上扬的中档产品,在承诺量的情况下,这些产品的毛利可以做到70%,或者更高,给医院和药管局20%,经销商仍有50%,或更高的毛利。

     这个模式会带来两个风险,首先就是由于大幅提高了中档药品的用量,增加了使用低价药品患者的负担,导致群体事件。重庆尿毒症患者上街游行有这个模式逻辑一样,只不过那是医疗服务费用调整,比药品更敏感。

     这个模式的第二个风险就是大量使用低质仿制药。由于中国80%以上的仿制药都没有经过仿制药质量一致性评价,不仅疗效有问题,而且会对身体有害,这种质量问题对某些疾病患者有时是致命的。

     情形2:按2013年全国平均诊疗人次同比增长9%计算药品用量

    

     情形2更接近实际。中国社会高速发展的人口老龄化,生活方式的变化,导致糖尿病、高血压,以及心血管等慢病的高发阶段,不断增加的报销病种和不断提高的报销比例,以及落后的疾病预防和管理理念与体制,医院诊疗量的增长是刚性的。

     从情形1的驱动机制不难推断,无论从医疗质量,还是经济收入考虑,医院和医生仍然偏好高价药品,从而导致在单价平均降幅30%的情况下,药品费用可能增长12%。来年的招标药价可能再砍20%,但药品费用还会上升,陷入以前发改委价格管理的恶性循环:药价越降越高。更可怕的是,这个模式还会导致劣币驱逐良币,市场再无好药可用,低收入患者无药可用。

     当然,各省的情况也不一样,比如福建就加了一个药品占比指标。正如我们前面说到的药品收入来源,如果没有财政的有效投入,药占比下来了,最可能的结果是服务和检查费用又上来了,有很大的可能会直接损害的还是患者的利益和健康。

     医院弥补由于招标降价和零差价带来的收入下降,各地方用的方法也不一样,主要有三种方式:二次议价,药房托管,以及提高服务价格,都将涉及到药品和服务价格结构的调整。我们上面列的只是众多结果中的两个。经营好的医院仍然可以大幅增加收入,经营差的会入不敷出。好坏都只是针对医院,整个过程并没有针对患者的KPI,如,患者自付比例,疾病控制标准,等等。也就是说患者的利益并没有机制上的保证。

     综上所述,零差价不等于降低药价,降低药价不等于降低药品费用,降低药品费用不等于降低医疗费用,降低医疗费用不等于降低老百姓的看病负担。而降低老百姓的看病负担才是我们医改的目的。2015年的药品降价结局注定与我们医改的目标背道而驰。

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