刘仁光：房室传导阻滞诊断难点与解析
2014/12/15 医脉通
在第25届长城国际心脏病学会议上，辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所刘仁光教授讲解了房室传导阻滞(AVB)诊断的难点，分析了心电图诊断AVB的实用性和局限性。
一、心电图诊断AVB的实用性和局限性
1、实用性
(1)清楚记录P波和QRS波群，准确测量PR间期、P与QRS关系。
(2)不仅可做出诊断，并可依据程度分为三度两型，有助病情分析。
(3)希氏束电图能准确定位，但属于有创检查，限制了临床广泛应用。它不仅没有改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。
2、局限性
(1)AVB诊断标准需要进一步完善
P与QRS的传导关系：不仅取决于不应期，还受到PP间期、逸搏间期和不应期生理变化的影响。现有的诊断标准没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响。
心电图分析中应注意下列问题：
①不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能做出诊断(图1-A)；
②逸搏间期小于2倍PP间期可造成组织程度加重的假象(图1-BC)；
③睡眠中心率40-50bpm时出现II度I型AVB，白天活动时心率达140bpm以上，房室传导正常，与自主神经功能影响有关(图2)。
(2)对阻滞区不能做出准确定位
房室阻滞的预后和治疗不仅取决于阻滞程度，更重要的是阻滞部位。如发生在双束支水平的I度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成II度和III度AVB。从预后和治疗角度，阻滞部位比阻滞程度更重要。
(3)有些心律失常中AVB尚无诊断标准
例如，心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。这些问题都有待于进一步解决。
二、PR间期延长与I度房室传导阻滞诊断
PR间期延长是I度AVB的基本心电图表现，但是PR间期正常不能排除I度AVB，PR间期延长也不都是I度AVB。那么，PR间期能延长到何等程度？T波(或R波)前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？这是临床中常见的问题。
1、PR间期正常的I度AVB
房内、希氏束及希氏束下的I度AVB：当传到时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。
个体差异影响：如原PR间期为0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有I度AVB。
2、PR间期延长不都是I度AVB
必需排除：①干扰引起的生理性I度AVB，如房速；②隐匿性早搏引起的伪I度AVB(图3)；③房室结双径路中的蝉联现象引起的假I度AVB(图4)。
图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室传导阻滞
图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传
3、PR间期延长的程度和意义
通常延长程度在0.21-0.35s，偶尔达到1.0s。显著延长(>0.04s)：常提示阻滞部位在房室结；P波可重合在T波、ST段甚至R波前，容易误认；可影响心功能。
4、发生在R波前的P波能否越过R波下传心室？
(1)正确理解“房室交界区有效不应期(ERP)相当于P波顶峰到T波顶峰”
“房室交界区有效不应期(ERP)相当于P波顶峰到T波顶峰”只代表正常时ERP上限(相当于PR上限0.20s)，有助于房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。
(2)PR间期延长时不能依赖P波与T波及R波的位置关系判定P波能否下传心室
PR间期延长，相当于QRS-T后移。PR间期延长大于交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，次期出现的P波可越过R波下传心室。
图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导
图6 急性下壁心肌梗死，II度I型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律。
5、PR间期延长是否需要治疗？
这取决于PR间期延长的程度和对心功能的影响。PR间期<0.35s，对心功能无明显影响；PR间期持续、过度延长(>0.35s)，可引起PR间期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对PR间期过度延长给予治疗。
三、II度房室传导阻滞I型与II型的识别
1、电生理机制
I型：相对不应期和有效不应期均延长，在相对不应期呈递减传导
II型：有效不应期显著延长，呈现“全或无”的传导
2、心电图表现
I型：下传的PR间期不固定，连续下传PR逐次延长至脱漏，不完全房室分离，PR与RP呈反比关系
II型：下传的PR间期固定
图7 不完全房室分离，R2和R5为心室夺获，PR间期相同(RP不同)
图8 5:1房室阻滞，下传PR间期不固定，PR与RP呈反比关系
3、阻滞部位
I型：多位于房室结(70%-75%)
II型：几乎均位于希-浦系内(BB 80%，HB 20%)
4、预后和治疗
I型：预后较好
II型：易发展成III度AVB，常需要起搏治疗。
5、鉴别诊断难点(2:1、3:1及高度房室阻滞)
下列几点有助于识别：(1)过去是否记录到过文氏周期；(2)动态心电图是否有文氏周期，夺获心搏PR间期是否相同(图9)；(3)静脉注射阿托品阻滞程度——减轻支持I型，加重支持II型；(4)临床：洋地黄中毒或下壁心肌梗死患者多见I型。
图9 A:常规心电图示3:1房室阻滞(逸搏间期<2倍PP间期)，PR固定；B:3:1房室阻滞PR不固定(与RP反比)；C:房室3:2传导
四、房室分离与III度房室传导阻滞诊断
房室分离是III度房室传导阻滞的基本心电图表现，但房室分离不等于III度房室传导阻滞。房室分离按照产生原因可分为以下三种情况：
1、干扰性房室分离
干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率>房率。
2、干扰+阻滞性房室分离
(1)室率>房率符合干扰性房室分离，应寻找阻滞的证据，包括：T波结束后的P波仍不能下传心室(图10)；T波结束后下传的PR间期延长(图11)；房室分离前、后心电图有I度或II度AVB表现。
图10 室率>房率符合干扰性房室分离，但P3、P4远离T波却不能下传，示并存阻滞
图11 A：不完全房室分离，室率(77bpm)>房率(60bpm)，P3、P6在T波结束后下传心室，PR间期延长(0.24和0.28)；B：窦率加快时房室分离消失，出现I度AVB，PR间期0.24s。
(2)房率>室率，应识别干扰的可能，例如：逸搏间期<2倍PP间期(存在干扰可能)；房室分离前后有2:1 AVB(病情无变化)，为II度AVB并干扰(图12)。
图12 A：示完全房室分离，房率(73bpm)>室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律，酷似III度AVB，但逸搏周期<2倍PP间期；B：同日描记示2:1 AVB，证实A图为2:1 AVB伴干饶导致完全房室分离。
3、III度房室传导阻滞
III度AVB指房室传导系统某部位有效不应期极度延长(大于逸搏周期)，产生完全房室分离：房率>室率，心室必需为缓慢的逸搏心律。
III度AVB有严格的条件：(1)逸搏心律需<45 bpm；(2)逸搏周期≥2倍PP间期(有助于排除II度AVB)；(3)并要求房率<135 bpm(以排除生理不应期影响)。
五、房室阻滞心电图定位的曙光
房室阻滞部位比组织程度更重要，房室阻滞定位目前依靠心内电图，是否能通过体表心电图定位呢？
下图是常规12导联心电图，示：2:1 AVB+RBBB，阻滞部位如何判断呢(LBBB or AVN？)？
下面是一种新心电图。
加大增益描记如下图所示。
V5导联P波下传的QRS：前均有2个小波(红色箭头)；起源心室QRS：前均无小波(黑色箭头)；阻滞的P波：后均无小波(蓝色箭头)——提示阻滞部位在房室结。
对100例正常人新心电图进行记录分析，发现：在记录到P、QRS、T波同时，在P前(A)、P中(B)PR段(C)和ST段、T波升支(D)上可记录到更微小的心电波。目前研究正在进行中，房室阻滞心电图定位的初露曙光。
来源：医脉通
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