按病组付费能治过度医疗？
2015/2/16 医脉通
“医生手中的笔是最贵的!药品也好，检查也罢，都出自于此。”在前不久召开的北京市政协会议上，政协委员、阜外心血管病医院医保处处长敖虎山冒着被同行“骂”的风险，直言普遍存在的过度医疗现象，并为其开出一剂“药方”——加快推进医保按病种分组付费。
事实上，这剂“药方”已经在北京的6家医院试行三年有余，“疗效”如何有待探究。试行脚步似乎放缓的背后，又有哪些利益纠葛，抑或制度牵绊?
试点 首批选取108个病组，超标部分由医院承担
效果 平均住院日从8天多下降到6天多
与以往按项目付费的医保支付模式相比，胡牧认为，按病种分组付费带来的将是治疗理念的转变。“过去医生‘开一个、给一个’，逐渐站到药品和耗材供应商那边，就会想方设法拉动医疗消费，告诉你这也需要，那也需要，结果出现大处方、大检查等过度医疗问题。有时候我们自己都看不惯，明明感冒多喝水休息，用少量解热去痛药就行，却非要给病人开出几百块钱的抗生素。”
“按病种分组付费模式下，因为有了额度限制，医生就会更倾向于站在病人的立场上，考虑如何把成本降下来。”胡牧表示，60%的药其实只是一种安慰剂，推行这种模式后，对于那些可用可不用的药，医生就会告诉病人，这些药不是必须的，病人也就不会被引导着过度用药。即便是确实要用，医生也会首选性价比更高的药品。
在北大人民医院院长王杉看来，推行按病种分组付费并非单纯为了降低费用，“严格来讲，这种模式是要求医生按照临床路径来做，什么样的情况需要什么检查，做什么治疗，都给出规范性的路径。”胡牧也再三强调临床路径的重要性，“正式试点之前，北医三院就已经在尝试按照相应指南编制临床路径，保证医生严格按照流程和指南要求一步一步进行，指南上没有的不能有，指南上有的不能少，最终实现效率的提升，达到缩短平均住院日，增加床位周转率的目的。”据胡牧介绍，北医三院自2011年试点以来，平均住院日已由当初的8天多降到目前6天多。
胡牧坦言，当初医生们也像很多病人一样，对平均住院日的一再降低并不理解，甚至抱怨说“平均住院日不能再往下降，再降是要死人的!”但后来，医生们在国际比较中发现，平均住院日是检验大夫质量的重要指标，“能让病人3天出院，说明水平高、质量有把握，对并发症控制到位。像在美国，平均住院日才2.44天，澳大利亚才只有3.7天。”
“平均住院日的差距很多是技术上的问题。”敖虎山对此颇有共鸣，“以心脏搭桥手术为例，有的医院水平不行，接上之后血不通，病人感到疼，心功能不行，只好加很多药，这样下来，可能要住上十天半个月，而一些好的医院做完，可能5天就出院了，费用上自然会有不同。”
胡牧意识到，平均住院日是把双刃剑，单纯追求缩短时间可能存在反复住院的隐患和漏洞。“我们把病人出院30天的再住院率作为一项校验指标，与平均住院日进行综合比对，避免病人没治好就让出院，然后反复再住院的情况发生。”
优势 倒逼医院实现精细化管理
2011年，面对医保基金支出突然暴涨40%的严峻形势，总额预付制空降北京，并成为目前多数医院采用的医保支付模式。尽管实施以来，医保基金危机似乎被迅速遏制，但质疑声也从未停止。
“总额预付只是给医院下达了总体指标，太过粗糙，没办法细化落实到各个科室。”相比之下，胡牧相信按病种分组付费更加科学，有助于倒逼医院实现精细化管理，“道理类似于平均住院日指标，起初，只追求整个医院的平均住院日逐年下降，但忽略了不同病种住院日不同。而根据按病种分组付费的思路，不同病种有不同标准，可以直接对各个病种进行国际比较。”
他还指出，总额预付制可能导致医院选择病人。“医生知道什么病大概需要花多少钱，到年底就会根据钱的多少来盘算，如果余钱不多，就只接轻微病人，拒收危重病人。而这种行为又会刺激病人，造成费用反弹。”胡牧谈到，“在总额预付制下，盈余部分虽然也会奖励给医院，但同时意味着次年额度调低，因此，医院没有动力去降低费用。按病种分组付费则不同，标准是按照社会平均价格来定，只要医院能够降低自己的医疗支出，就能从差价中获得盈余，并且不必担心次年标准调低。”
此外，单病种付费也是针对病种所指定的医保支付模式，王杉认为，“与单病种付费相比，按病种分组付费的分类更加细致，也更接近实际，比如脑缺血疾病，会根据合并症的轻重分为三个不同组，对应不同的给付水平，而过去单病种的模式下，往往只会对应一个价。”
障碍 难在药品采购和人事改革
自2011年首批试点推行以来，按病种分组付费模式的热度似乎在逐年降温。既然业内普遍给予好评，为什么这种模式难以进一步扩容？
不少人担心，实行按病种分组付费模式以后，医院是否会为了获得盈余而选择病人，甚至降低医疗质量。胡牧透露，在6家试点医院中，的确存在某些医院选病人的情况。“关键是不能跟医生的收入直接挂钩，例如本来一种病标准是9万，实际只花6万，就不能把盈余的3万直接作为奖金发给医生，同样道理，一旦出现亏损，也不应由医生直接承担，而是在医院的‘大池子’里进行总账平衡。否则，势必会引导医生选病人，医疗质量也没有保证。”
胡牧、敖虎山等多位业内人士纷纷表示，按病种分组付费并非单纯的支付体系，而是一项牵涉甚广的综合工程，其中，难点便在于药品采购和人事改革。
胡牧谈到，“如果这种模式全面推行，医院、医生将会与病人站在同一战线，对立面则是药品和耗材供应商。为了降低支出，需要与供方谈价，而现在大多数的药品采购权都还掌控在政府手中，执行统一招标价。”敖虎山也认为，国家应当给医院更多自主权，拓宽医院药品和耗材的供应渠道。
在人事改革方面，胡牧指出，尽管目前允许多点执业，但医生仍然属于单位人，而非自由人，人员流动性并未真正得到激活和释放，缺乏竞争性。敖虎山建议，医院应当打破传统事业单位的僵化体制，根据实际工作需要，解雇一批人浮于事的医务人员和后勤人员，从而提升医院的竞争力和运转效率，做好成本控制。
按病种分组付费，这个连很多医生都未必听过的术语，北医三院医保办主任胡牧已经琢磨了十多个年头——2003年，胡牧以技术组总负责人的身份加入“北京诊断相关组与预付费研究项目组”，着手该模式的标准和程序制定工作。
“很多人习惯称它为按病种分组付费，其实准确来说，是基于诊断相关组的预付费制度。”胡牧表示，根据病人的疾病诊断、手术操作、是否伴随合并症或并发症等因素，可以将病人分为若干组，各组由医保按统一标准支付费用。
2011年7月18日，北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》，决定在北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院，选取病例数量相对集中的108个病种组进行试点，目的在于“提高医保基金使用效益，控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医院绩效管理，减轻参保人员医药费负担”。其中规定，支付标准按照北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合北京市基本医疗保险报销范围的次均费用进行测算。
以“无合并症的消化溃疡”为例，定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算，其余的911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”。如果花费为10000元，则按8911元计算，超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元。
敖虎山打了个比方，“就像盖楼，到相关部门进行预算审批的时候，会根据楼层高低、结构等情况判断需要多少钱，这里面既包括整体框架，也包括内部配备的电梯、空调、灯光等，按照平均水平计算下来，一次性打包拨款，假如是给1000万，最终赔了赚了都是你的。”
部分病种分组及定额支付标准：
数据来源：《关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知》
(北京晚报 原标题《过度医疗现象普遍存在 按病组付费能治过度医疗？》)
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