诊断挑战 | 16岁少女，左肩和左胸痛4个月
2015/3/12 医脉通

     导语

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     患者，女，16岁，主诉左肩和左侧胸痛，呼吸急促。在一次舞蹈演出后，出现间歇性左肩和左侧胸痛4个月。已使用过镇痛药和理疗。无发热、咳嗽，端坐呼吸，体重减轻，食欲减退。

     体格检查示左侧第5根肋骨处有压痛，左侧胸部扩张减少。胸壁无畸形。胸片如图1所示，可看到左下肺叶不透明影。

    

     图1

     下一步你会怎么做？

     A. 行支气管镜检查，支气管灌洗液培养和药敏试验

     B. 行胸部CT检查

     C. 做如下检查：全血细胞计数，血培养，痰培养，纯蛋白衍生物试验排除肺结核

     D. 口服抗生素治疗

    

     答案：B.行胸部CT检查

     该病例的关键临床特征是患者缺乏全身性症状，有局部性的左侧肋骨压痛，感染性疾病的可能性较小。症状持续较长的病史，支持不是很急性的非感染性病因。为了鉴别可能的疾病，需要进一步做影像学检查，例如胸部CT。

     胸部CT发现左侧第5肋骨有融合性的溶骨/硬化性破坏，与一个5.5 X 127.49999999999999px的异质胸膜外肿块有关，已广泛累及胸腔内(图2，A和B)。对病变进行活检，组织学表明是骨肉瘤(图2 C)。

    

     图2

     骨肉瘤是罕见的肿瘤，然而是儿童和青少年最常见的原发性骨恶性肿瘤。肋骨是骨肉瘤不常见的部位(1%)。在累及胸腔内时，出现呼吸道症状，根据胸片可能易被误诊为肺炎。

     (病例来源：JAMA. 2014;311(23):2434-2435.)

     扩展阅读1：国内文献报道的肋骨骨肉瘤摘录

     多根肋骨原发性骨肉瘤

     男，34 岁，因右胸壁疼痛10 月,渐进性加重10 d 入院。查体：右下侧胸壁软组织局限性隆起,轻压痛,质较硬。

    

     图1 X线片示右侧胸壁不均匀高密度肿块,边缘模糊(黑箭头) 图2,3CT 平扫骨窗示右侧病变肋骨骨质破坏并片块状象牙质样瘤骨形成,周边见层状骨膜反应

     (来源：李勤勍,杨军,飞勇.实用放射学杂志.2015,31(1):171-172)

     扩展阅读2：肺部常见病变的X线表现

     一、大叶性肺炎

     多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染。起病急，有寒战高热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。

    

    

     二、小叶性肺炎

     多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害的患者，或为手术后并发症。临床上以发热为主要症状，常有咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。

    

    

     三、间质性肺炎

     临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀及咳嗽，临床症状明显而体征较少。

    

     四、肺脓肿

     急性肺脓肿有急性肺炎的表现。咳嗽逐渐加重，并吐大量脓臭痰。慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳浓痰和血痰，不规则发热伴贫血、消瘦等。

    

     五、肺结核

     肺结核临床表现不一，可无明显症状，或有低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和气促等。

    

     双肺浸润性肺结核

    

     右肺浸润型肺结核

    

     左上肺结核球

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