从德国飞机失事看医生道德困境
2015/3/30 医脉通
导语
多检查一项——过度治疗，少检查一项——贻误病情；拖欠费用，继续治疗——医疗费落空，停止治疗——被骂没医德……医务人员在执业过程中时常要面临两难的道德困境。3月24日，德国发生一起严重的飞机失事事件，如今坠机的真相渐渐浮出水面，关于医生道德两难的困境也再次让我们思考：道德和情感困境中行走，我们该如何抉择？
来源：医脉通综合自广州日报、医师网等
酿成150人死亡的德国之翼航空公司坠机真相浮出水面。患有抑郁症的副机长卢比茨独自驾驶飞机故意撞上阿尔卑斯山上。令人不解的是，一个有过抑郁病症史、且近期正在接受精神治疗的人，居然能通过严格的飞行员年度资格审查。按照媒体的调查，卢比茨的医生已经开具了不适合飞行的诊断书，但受困隐私保护法无法通知航空公司。
尽管卢比茨多次前往杜塞尔多夫的医院问诊，医生也开具了不适合飞行的诊断书和假条，但因为德国严格的隐私保护法，医生不能将卢比茨的健康状况通知他所在的航空公司。因为一旦医生不经卢比茨同意，直接告知航空公司的话，他就严重违反了德国隐私保护法。卢比茨可以因此获得巨额的隐私损害赔偿，掏钱的当然是他的医生。
卢比茨酿成的人间惨剧提醒我们，病人的隐私权并非无限上纲，基于公共卫生及大众利益考量，病患隐私必须有一定的规范。如何平衡各国政府的公共卫生利益、第三人利益及个人隐私利益的冲突问题，便是维护病人隐私的最大挑战。以艾滋病为例，医生在确诊病人患有艾滋病后是否应该在一定范围内公开患者的隐私？澳大利亚有专门的性疾病和艾滋病管理中心。病人在发现自己是艾滋病阳性后，必须接受监管，并有法律义务告知潜在的性对象，否则要被处罚坐牢。当然，这种病情隐私的公开范围必须控制在一定范围内。
医务人员时常要面临两难的道德困境。保护病人隐私是医务人员的基本守则之一，然而保护公众健康也是医务人员的义务。有时候，这个问题并不难解决。比如埃博拉疫情暴发后，医生会把疑似感染者全部隔离治疗，大家基本上也能接受这个处理。但并非所有的事情都如此简单。回到卢比茨的案例，再高明的医生恐怕也无法判断出卢比茨即将做出惨绝人寰的杀戮行为。所以医生在保护个人隐私与维护公共安全领域之间，确实非常难以做出抉择，有时也不是医生、医院单方面可以做到的。
目前的现状是法制越健全的国家，越容易倾向保护病人的隐私。以德国为例，如果卢比茨的医生将其病情通知航空公司的话，空难很可能就避免了。但这位医生很可能会被卢比茨以泄露个人隐私罪的名义起诉到法庭。按照目前德国的司法实践，卢比茨的起诉很可能得到法庭的支持，因为既然空难没有发生，谁也不会想到医生“泄露”的隐私挽救了多少条人命。当然，现在我们回过头来批评隐私保护法确实有点马后炮。毕竟，没有人愿意在病情可能被泄露的风险下接受治疗，保护病人隐私使得病人可以放心地与医生交流。设想一下，一个为保住饭碗而拒绝接受抑郁症治疗的副驾驶，会不会更危险？(来源：广州日报；作者：李明波(媒体评论员))
医生：在道德和情感困境中行走
(内容节选自：医师网)
医师在执业过程中面临道德困境再寻常不过了，在这些困境面前，应当怎么提高医师的医德标准呢？首先医师应当牢牢把握道德标准，在国家法律法规下依法行医，认真践行新世纪医师执业精神，钻研医术，崇尚医德，从而更好地实现自我价值；其次，在经济迅速发展的时代背景下，提高医德不仅是医师一方面的问题，还有社会环境、政策制度的影响。
【当医疗环境恶化使得医疗纠纷增加】
各种原因催生防御性医疗
目前“防御性医疗”在欧美等发达国家的问题十分突出。而在我国，防御性医疗也是备受指责，但其发生是有原因的。首先，医学具有不确定性的特点，为了避免1%可能出现的问题，有时候患者自己会要求多做检查，而医生也会通过各种检查把这1%的风险可能减小到最低限度；其次，受之前“举证责任倒置”的影响，医生和医院为了保护自己，会给每一个患者做医生能想到的、医院能提供的最好的、最全面的检查。卫生部发布的一项调查显示，在当前医患关系比较紧张的情况下，医护人员对医患纠纷的防范之心较重，对于在诊疗过程中一些有效但风险相对较高的技术，只有三成医生表示愿意使用。这也可能算是具有我国特色的医疗现象之一吧。随着《侵权责任法》的深入实施，希望这种现象会逐步减少。当然，不排除有个别医生滥开检查的现象，但我认为这不是主要原因。(天津医科大学第二医院副院长 徐勇)
【当病情危重难以告知】
难言“实话”仍需努力告诉患者
医生需要保持一颗同情患者的心，尤其是在向患者传达坏消息时，医生需要带着感情跟患者耐心地沟通，但这种同情绝不包括隐瞒真相。
调查中有16.3%的医生不会如实告诉疾病晚期患者病情，还有23.8%的医生视情况而定。他们有的是因为无从说出口，有的则是因为担心患者心理无法承受。
如今，患者受教育程度越来越高，即使医生没有说真相，他们也可能从网络或其他渠道了解到信息，患者知道真相后会想，“如果我知道自己时间有限，就可以有更多的时间安排一些事情，为什么医生不给我一个选择的机会？”
因此，医生没有必要刻意隐瞒坏情况，而且由医生向患者说出病情，其可信度和准确性会比患者道听途说要好得多。不过医生应该尽可能地说一些温和的、人性化的、可行的建议，而不只是普通人就能说出的安慰话语。
医生向患者隐瞒病情，只会使患者的依从性变差。由于处于疾病晚期，即使用尽各种治疗方式，患者的病情可能也未见有好转，而不知真相的患者会就此质疑医生的能力。依从性变差，进而影响医生的声誉，对医患双方都没有好处。所以，不管有多难说出口，医生还是应该努力说出实话，对患者负责，也是对自己的考验。(美国迈阿密大学生物伦理系主任 Kenneth Goodman)
【当患者难以支付治疗费用】
借助社会力量 改变“贫穷等于死亡”
无论是媒体报道还是现实中，我们都见过太多的人因为经济原因不得不停止治疗，而作为放弃治疗的执行者，绝大多数医生都会面临情感上的困境。
作为一名肿瘤科医生，我经常会遇到大山里来的患者，他们通常都是实在无法忍受病痛，才带着向亲戚借的几百块钱来看病。确诊为癌症后，有的患者甚至连一天的住院费用都交不起。即使有很大救治希望，也会因经济原因而放弃治疗。向这样的患者交代病情几乎成了我从医初期最大的挑战。如果对这部分患者放弃治疗，相信所有的医生都会有思想冲突。
但和我们不同的是，在一些发达国家，即使患者毫无支付能力，依然有其他机制解决这些问题。患者可通过社工申请政府或慈善机构救济，医院减免费用等。也许这也是有近三成的医生没有思想冲突的原因。希望我国也能有相关的机制及更多的社会力量支持来改变“贫穷等于死亡”的悲哀。(昆明医学院附属第一医院 殷亮)
【当患者提出病历造假要求】
遵守职业操守 所做判断应受尊重
不论是谁，利用职务提供虚假信息都是违背自身职业道德且会受到法律的惩罚，调查表明有73.2%的医生是遵照此执行的，但实际的情况往往复杂得多。
2009年，北大医院一名女医生因拒绝为患者开具虚假证明，被患者家属用十厘米长的水果刀连刺5刀。医生坚持了自己的原则却遭此横祸，不免让人觉得心寒。
目前，各个医院对医生提供证明材料的要求非常严格，一旦扩大或伪造患者病情造成不良后果，医生将受到罚款、革职等处罚，甚至可以构成诈骗罪，所以无论是出于职业操守还是法律规定，绝大多数国内医生都会拒绝扩大或伪造患者病情。
但医学是不确定的学科，对于一些无法确定或模棱两可的病情，需要医生自己把握。比如腰间盘突出或膨出，患者存在个体差异，对疼痛的感觉也不尽相同，一些仅为膨出的患者可能症状很重，而诊断突出和膨出对患者医保报销或是否可以继续工作等的影响区别很大。对于这样的问题，我认为医生有权根据患者的实际情况提供 “夸大”，或者给予更加个体化的病情诊断。
无论患者是出于什么目的和原因，医生遵守自己的职业操守是根本，而无法完全明确病情时，医生根据经验得出的判断也应该得到允许和尊重。(华北煤炭医学院 沈海涛)
【当保护患者隐私权与社会责任发生冲突】
为患者隐私负责 更要为社会负责
调查显示，77.4%的医生不会在公开场合讨论患者信息，保障患者隐私权，而当可能触及社会安全时，53.2%的医生将打破保护隐私权的原则。两个同样是关于保护患者隐私权的问题，得到的答案却截然不同。这是因为在大多数情况下，医生需要在力所能及的范围内为患者的隐私保密，即不应在公共场合讨论患者的病情，要知道，道德问题和法律问题往往仅一步之遥。但医生不是只为一个人负责，而是要对整个社会负责。
在一些特殊情况中，医生应尽量在不影响患者隐私权的前提下与其他科室医生讨论患者病情，尤其是疑难杂症患者的病情，这涉及到给患者的进一步治疗，也是为患者利益考虑，但是要注意谈话的地点及场合，防止隐私泄露。
当然，医生需要具备是否应该遵守患者隐私权的判断力，如果患者的病情可能危害到他人，就应该另做安排。如面对传染性疾病的患者，医生应当采取措施避免大众受其伤害，在这一前提下侵犯了患者的隐私权，是可以理解的。你可以对患者如此说：“对不起，由于你的疾病具有传染性，你的亲人目前正暴露在一个危险的环境中，我需要将你的情况上报，保证你和其他人的健康安全，也请你跟我配合，积极治疗疾病。”(首都医科大学附属宣武医院 王茂斌)
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