口服抗栓药应用的十大要点
2015/4/2 医脉通
导语
3月11日，《柳叶刀》杂志发表的一篇文章回顾了常用抗栓药物的发展历程和药理特性。以下为抗栓药物药理学方面的十大要点。
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1、抗血栓形成药物包括抗凝药和抗血小板药，常用于各种心血管疾病。在选择抗栓药时应该考虑其疗效/安全性比值。
2、口服抗血小板药的靶标为血小板的粘附、激活或聚集，以防止血栓的形成。阿司匹林小剂量应用可以选择性抑制环氧酶(COX)-1以发挥抗血小板效应，大剂量可以抑制COX-1和COX-2，还具有抗炎和镇痛作用。阿司匹林可导致血小板(寿命7-10天)永久性和不可逆的失活。阿司匹林在通过胃肠道时可迅速被粘膜吸收，普通阿司匹林在30分钟达到血浆浓度峰值，肠溶阿司匹林在4小时达到峰值。由于这个原因，建议急性冠脉综合征(ACS)患者嚼服普通阿司匹林150-325mg以加速疗效的产生。
3、P2Y12受体拮抗剂(如氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛)可提供额外的抗血小板效应，作用强于阿司匹林。氯吡格雷和普拉格雷均为前体，需要生物转化，从无活性物质转化为活性产物。负荷剂量的氯吡格雷(600 mg)可在2小时内发挥抗血小板作用，而负荷剂量的普拉格雷(60 mg)可在30分钟起效。这两种药物的消除时间均比较缓慢，为7-10天。普拉格雷禁用于既往有卒中或TIA病史的患者，不建议年龄>75岁的患者使用，因为会增加出血风险。
4、替格瑞洛通过独特的机制抑制P2Y12，与氯吡格雷或普拉格雷相比作用可更快消除。替格瑞洛负荷剂量为180mg，随后给予维持剂量90mg，每日2次。替格瑞洛可在用药30分钟内抑制40%的抗血小板，但在大多数ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者在服药后至少需要4小时才能达到有效抑制作用。应避免联合使用替格瑞洛和强有力的CYP3A4抑制剂或诱导剂、CYP3CA4底物(如辛伐他汀或洛伐他汀)和西柚汁。
5、Vorapaxar和Atopaxar是凝血酶受体拮抗剂，可抑制凝血酶诱导的血小板聚集。Vorapaxar已被FDA批准用于心梗或周围血管疾病患者，但不能用于既往有卒中、TIA或颅内出血的患者。
6、维生素K拮抗剂(如华法林)是最常用的口服抗凝药。华法林可破坏维生素K依赖性凝血因子(II、VII、IX、X、蛋白C和S)的形成。华法林的半衰期为40小时，与临床效果延迟(48 - 72小时)相关，因其通过维生素K抑制间接起效。通过输注维生素K或凝血因子可逆转华法林的作用。华法林的治疗窗较窄，有许多药物-药物和药物-食物相互作用，而且需要频繁的血液检测。
7、非维生素K类口服抗凝药又称新型口服抗凝药(NOAC)，包括直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。这些药物起效迅速；均至少部分通过肾脏排泄，因此需要根据肾功能障碍的程度调整用药剂量。每种药物都有重要的药物-药物相互作用，包括P-糖蛋白底物(如，维拉帕米、决奈达隆和胺碘酮)。
8、NOAC的用药剂量对于特定的适应证是单一的。对于静脉血栓栓塞的患者，起始治疗可以给予注射用肝素(-达比加群和依度沙班)和高剂量NOAC(-利伐沙班和阿哌沙班)。起始治疗之后，可以用NOAC的常规剂量(前文括号中指定的NOAC)，但较低剂量的药物有时适用于二级预防阶段(如，阿哌沙班)。
9、总体来说，所有四种NOAC均已被证明：在房颤患者的卒中预防试验中，与华法林相比能够降低颅内出血风险。但是，许多NOAC(达比加群、利伐沙班和依度沙班)在这些研究中被证明会增加胃肠道出血风险，这可能与活性NOAC药物(不通过胃肠道吸收)的浓度不同相关。
10、不建议对NOAC进行常规监测。然而，必要时凝血酶原时间(PT)可用于Xa因子抑制剂的定性评估；活化部分凝血活酶时间(APTT)可用于直接凝血酶抑制剂的监测。目前临床上还没有NOAC的直接解毒剂。
医脉通编译自：Pharmacology of Antithrombotic Drugs: Assessing Oral Antiplatelet and Anticoagulant Treatments | Ten Points to Remember. ACC. Mar 25, 2015
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