这些年，那些挥之不去的误诊
2015/4/13 医脉通
?导读
一次错误也不犯，是每个医生的愿望。我们只能朝这个方向努力。客观世界的规律决定，这句话只是人类一个美好的愿望。——曾昭耆教授
来源：健康报；记者 谭嘉 王潇雨
题记：
误诊是一个古老的医学话题。近半个世纪以来，医学科技迅猛发展，诊疗手段日新月异，但国内外研究显示，与几十年前相比，临床误诊率并没有实质性下降。误诊为何仍挥之不去？面对误诊，我们还能做些什么？
10年间，误诊率并未明显下降
“误诊疾病、误诊原因及后果、误诊率……”3月底，在白求恩国际和平医院内一栋三层的白色小楼内，《临床误诊误治》杂志编辑部临床误诊疾病数据库的工作人员正在核实录入数据，为误诊病例样本数据库年内公开上线，进行最后冲刺。
“数据库目前已采集2004年～2013年10年的3万多篇标准误诊文献内容，涉及上百万个病例，可检索的单病种达2400个。从近10年的数据统计分析看，误诊文献年度误诊率基本在27%～31%之间波动，并无明显下降。虽然新的诊断设备不断进入临床，但并未使误诊率出现实质性下降。”主持数据库建设工作的《临床误诊误治》杂志主编陈晓红说。
早在上世纪80年代，陈晓红就开始关注误诊问题。她的团队此前对我国上世纪50年代～90年代的近4万份误诊文献数据分析显示，年度误诊率也基本维持在30%左右。
德国学者Kirsch和Schafii 1959年～1989年每隔10年随机选取100个病例，将尸体解剖病理诊断与临床诊断进行比较。结果让人颇为意外：30年间，虽然新增了同位素、超声、CT、核磁等先进检查手段，内窥镜也从硬铜管改进为柔软的玻璃纤维，临床误诊、漏诊率反而有所上升。研究显示，1959年、1969年、1979年、1989年误诊率分别为7%、12%、12%、11%。而这30年间，患者使用核磁、超声、CT的比例从零提高到77%，内窥镜使用比例从3%提高到23%。
“两位德国学者在1996年发表的这一研究报告，引起了医学界的广泛关注，很多人对此表示质疑。多国学者随即开展了类似研究，结果却惊人地相似。”北京医院心内科曾昭耆教授介绍，美国学者在研究中发现，美国20世纪初与20世纪末误诊率并无显著差别。我国1989年也有文献报道，5312例尸体解剖结果显示，临床诊断与病理诊断比较，临床误诊总率为31.3%。其中，上世纪50年代为28.7%，60年代为29.1%，70年代为36.7%，80年代为32.5%。
新技术带来新的误诊因素
诊断手段与技术日新月异，但几十年间误诊率并没有明显下降，这不免让人感到意外，甚至沮丧。对此，我国医学大家吴阶平曾撰文分析说：“新的诊断手段在提高诊断准确性的同时，也带来了新的误诊因素。”
“任何一种辅助检查手段，无论其功能多么精确，得出的结果都不可能绝对准确。因为疾病是很复杂的，仪器操作过程中发生的误差、检查项目的适应范围等都会影响检查结果的准确性。如果不能正确选择检查项目并正确分析检查结果，就会造成误诊。”陈晓红举例说，细胞学检查被视为重要的诊断依据，但细胞学检查的诊断率也仅有80%，如果加上仪器功能、操作者的技术、试剂、取材方法等干扰因素，误差率将会更高。
“技术进步可以带来诊断能力的提高，但未必能降低误诊率。技术的合理运用，依赖医生的诊断思维。”北京协和医院消化内科吴东副教授说，如果医生不了解需要采用哪种检查手段，同样无法提高诊疗水平。
北京大学肿瘤医院乳腺癌防治中心主任医师卫燕认为，现代科学技术是进步了，但人类的思维方式、思维深度和高度并没有实质性的进步，现代技术手段提供的信息越多，反而越容易让医生感到迷茫。
北京大学医学人文研究院王一方教授也提到，医生可利用的技术、设备越多，诊断某一疾病的路径选择越多，人为误差、仪器误差的可能性就越大，误诊的几率也就越高。
专家指出，随着CT、MRI等可视化技术以及基因检测技术的长足进步，“单因单果”疾病的误诊率在下降；但随着人口老龄化进程加快，高新技术在多因多果、成因复杂的疾病面前依然鞭长莫及，因此，误诊率与过去相比并未下降。
“我们对疾病与生命本质的认知还存在一定误区，不能认为有了高新技术，误诊率一定会下降。”王一方说。
“医学不是万能的，不可能改变生老病死的客观规律，仍然有一些不治之症，是医学暂时无法解决的。”曾昭耆坦言，对医学上的点滴进展轻易使用“重大突破”“突出成就”等词，往往会误导公众，以为不论多么复杂的疾病都能药到病除，这会让医生处于非常被动的境地。
“当前的医药研发体系存在报喜不报忧的现象。”王一方也提到，科学家与医药研发企业为吸引投资与培育潜在消费者，常常把局部的、阶段性的成果当作系统性的突破，隐匿新技术研发过程的不乐观结果，人们在这种技术乐观主义的鼓动下，误认为新的诊疗技术无所不能，老百姓的期望值越来越高，带来的是高技术、低满意度，高消费、低信任度的后果。
避免误诊，永远在路上
“误诊误治是临床诊疗工作中的客观存在，永远不会消失。”正如医学前辈姜泗长教授所言，由于医学的复杂性，无论科学技术如何进步，误诊都不可能完全避免。
现代医学迅速发展，但对于疾病的认识还很有限，新疾病往往要经历逐渐认识的过程。如肺血栓栓塞症是外科患者术后猝死的重要病因，过去医生对该病缺乏了解，很多猝死患者被误诊为冠心病。“现在，随着对肺栓塞的了解深入，误诊就会减少。”吴东说。
多年不见的疾病卷土重来，医生也可能会“相见不相识”。1964年，我国宣布消灭梅毒等性病，从此，医学院校大多不再讲述此病，教科书中也砍掉了有关章节。上世纪80年代，梅毒在我国死灰复燃，误诊率高达60%以上，且误诊范围极广，涉及40种皮肤病。
医学对于一些疾病的本质还不了解，即使同一疾病发生在不同个体上，其表现也是千差万别。医学前辈张孝骞教授就曾形象地说过：“病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。”
“医生虽然掌握了不少知识，积累了许多经验，但对于每一位新病人，医生只能从零做起。”曾昭耆强调，临床医学的探索性决定了诊断过程不可能总是一帆风顺，难免会出现判断上的偏差，甚至处理上的失误。
“虽然误诊是客观存在的，但不能因此纵容一些不该发生的误诊发生。”陈晓红强调说，医生应该尽职尽责作出正确的诊断，杜绝由于责任心不强、粗心大意等原因导致的不可原谅的误诊发生。
(原标题《设备多了 误诊为何没少》)
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