医生紧急助人，美国法律怎么说？（下）
2015/6/9 医脉通
?导读
当病人出现紧急情况，等不到签字的你，要不要冲进手术室急救？
本文由美国加州大学戴维斯分校(UC Davis)医学中心范大立教授根据英文资料翻译并口述，医脉通综合整理，转载请务必注明作者和来源。
当病人出现紧急情况，等不到签字的你，要不要冲进手术室急救？做阑尾炎手术，开腹后发现病人输卵管严重感染，要不要顺手切了？这不是只有中国医生在当前医疗环境下才面临的困境。
医疗中知情同意权的来源和经典案例
美国关于知情同意纠纷最早的案例分别发生于1905年和1906年，第一案中法官认为，被告未经患者同意的手术行为至少在技术上相当于实施了身体侵害，第二个案件中，伊利诺斯州最高法院认为，原告把她自己置于被告的照管之下，被告没有得到原告的同意或授权，不能切除她的子宫。
1914年，美国一家医院未经患者明确同意将肿瘤切除，法官肯定了患者的“自主决定权”，认为“每一个成年的且心智健全的人均有决定如何处置其自身身体的权利；外科医生如果没有患者的同意便实施手术，则构成暴行，该医生应对其损害负责。这一原则应被坚持，除非存在患者意识不清和获取同意前有必要进行手术的紧急情形”，即使从医学观点来看是有益的治疗，患者仍然具有保护自己身体不受侵犯的权利，侵害该权利即是对身体的侵害(暴行)，医院要承担赔偿责任。这个时期同意在形式上只要求口头即可，医生口述患者的医疗信息，患者口头答应，并没有要求书面化。
1957年，美国Salgo案中首次使用了“知情同意”(informed consent)的概念。该案中，外科医生因怀疑这名50岁的男性患者腹部主动脉阻塞建议使用主动脉造影，而这种检查在当地当时还不是一个常规检查没有被广泛使用。结果，患者因经背部向大动脉注射造影剂导致双下肢永久性瘫痪，抱怨医生没有将此风险告诉他，医生也承认的确未告知，虽然主动脉造影发生严重并发症的风险存在但几率非常小。法官认为，如果医生未能将患者对所建议的治疗方案做出明智同意所依赖的、必需的任何事实全都告知患者，就违反了对患者的义务，并应承担法律责任。医生必须将患者的利益置于首位。
业界普遍认为，Salgo案的重要意义在于，知情同意并不仅仅是同意，医师负有向患者说明的义务，只有在患者得到医师充分说明基础上作出的同意才是有效的同意。
自此知情和同意合二为一，知情同意权向纵深发展，知情同意规则基本成型。该案判决不但为美国其他各州所接受，并“输出”到国外，使得“informed consent”成为一个法律上的概念。
美国一位叫Dottie的75岁老太太，八年前被诊断出患了喉癌，后来她被告知癌细胞已扩散，需做切除手术，当她得知手术会使她不能独立咀嚼和吞咽时，她坚决拒绝手术，虽然手术会挽救她的生命。Dottie的家人、朋友和医生都认为她拒绝能挽救生命的手术是“疯了”，他们请求法院强制Dottie接受手术。
受理此案的法官必须认定Dottie是否具有决定的能力，法官为此听取了为Dottie作检查的心理医生的证词：Dottie的短期记忆不好，有短暂的精神错乱，听力不太好，不能回答医生的一些问题。法官也听取了Dottie的医护人员、亲戚、朋友的证词：Dottie总是怀疑医生，拒绝服用医生开出的药物，不听医嘱擅自出院。她非常注重自己的独立，拒绝搬入女儿家居住。最后，法官询问Dottie本人，Dottie表示她明白医生的手术将切除她的喉咙的一部分，她也明白如果不进行手术，她可能在几周内就死去。她清楚地声明她宁愿死也不愿失去“正常的”吃饭的能力。法官最终认定Dottie有拒绝手术的决定能力。她的记忆力问题及精神错乱与她对其治疗决定的性质和意义的理解能力之间并无明显的联系。而且，她的决定看起来是有充足理由的。患者的有充足理由的决定必须被支持，即使在其他任何人看来他是非常不理智的。法官认为Dottie的拒绝手术的决定有充足的理由，因为它与她的目标、价值和以前所表示出的愿望是一致的，不允许强制手术。
怎样才能避免被追责？
患者如果想告赢医生或医院，只需提供证据证明医生没有给他解释病情、后果、替代方法等，不需要证明治疗对他身体有什么伤害，因为当患者不同意时，医生碰了他就是违法的，就是伤害。
因此美国医疗法律界人士给医生的建议是，一定要把握事情发生时的几个特点：
1、从医学上判断，患者情况是否真的危急？不救就会有生命危险或者造成极严重的后果？
2、患者是否意识不清无法签字同意？
3、患者是否为未成年人年且监护人不在场？正常情况下，大家是否会公认患者如果是清醒的会签字同意医生的治疗？
医生需要向患方告知的内容必须包括但不仅限于：
1、明确的诊断结果，得到该结果使用的方法；
2、拟采取的治疗(或手术)方案，成功率多少(注意话不能说得太死)，将使用哪些器械或药品，术后正常情况下出现哪些反应或变化；
3、该方案可能存在的风险，只要有一丝丝的可能，都要说明 ；
4、如果此方案不成功，现有医学条件下还有哪些替代方案；
如果患者拒绝治疗(或手术)，可能导致的后果是什么。
药物或毒品过量、肠梗阻、急性心梗、主动脉夹层破裂等特别紧急的情况下，医生可以不谈话签字直接开始救治。患者没有意识时，医生应想方设法找到患者的家属监护人或医疗律师，而且在病历中要写清楚，这是紧急情况；患者神志不清，如果不采取手术会怎样，如果采取了能带来怎样的好处；要写清人力资源够，指定了谁去找家属谈话，但是找不到等。
举例：一名车祸伤者被送进医院，医生检查发现其腿部严重受伤。于是一名住院医给患者解释了病情，告诉患者最好的方法是截肢，患者签字同意。术后患者把医院告上法庭。审判过程中，患者成功显示了他只懂德语而不懂英语，没有听懂住院医的解释。法官判定手术签字无效，医院败诉。
举例：1943年，患者因阑尾炎住院，手术过程中医生发现其患有肿瘤，于是切除了患者的子宫和卵巢。术后患者把医院告上法庭。法官最后判决说，在这种情况下，医生只有两种选择，第一不管台上的病人，去找其亲属或法律监护人，这显然不合理，会对患者造成更大的伤害，所以医生把子宫和卵巢摘除合法，医生胜诉。
举例：1951年，宫外孕手术，医生在手术过程中发现发现不是宫外孕，而是输卵管伞严重感染，医生于是切除了输卵管伞。术后患者把医生告上法庭，法院判决，尽管医生的诊断是正确的，虽然有证据证明，打开看到感染如果不切，患者有可能因为感染会延伸到其他部位，但不是急诊情形，因此医生败诉。
除了患者本人，还有谁有权签字？人进入急诊室，很多情况下已经神志不清，不是所有家庭成员都可以成为监护人，美国法律规定，只有患者的配偶、法律监护人、患者自己的医疗律师，只有这三种人在特定情况下才能全权决定患者的治疗方案。
而在实际情况中，医生经常找不到法律监护人，只能问一般的家属，这样的签字在美国的法律中有一定的作用，虽然严格来说没有法律效应。知情同意在美国的实践中也有很多情况没有完全执行，比如更多时候不是医生亲自跟患者谈话，而是派护士、学生或秘书去讲，而这时获得的consent在法律上无效，因为谈话主体不是治疗方案的执行人。
有些情况下，医生并不一定要把所有的内容都告诉患者，解释的内容必须是证据级别的，就是说，按照一般医生的水平，他知道的情况，从他的理解，患者知道这些情况后是否影响其做决定。
举例：1980年，医生给一名患者做脊髓液穿刺，用的针有被污染的可能，但器械污染虽在美国历史上发生过但那时候几乎为0，就可以不告知。
举例：1974年Canterbury Spence案中，法律判决支持医生的决定，认为患者虽然有意识，但医生有证据证明患者当时的病情严重到让他自己无法做出正确的判断，这种情况下，也可以不告诉病人。医院胜诉。这个案件其实很有争议性，类似的例子也很少见。
而这个原则最常见的是在紧急情况下，可以认为，病人如果意识清醒会采取决定接受治疗，虽然在病人危重时没法做出正常人的反应，但可以认为，病人如果是正常人思维，会接受。
举例：1993年，患者酒醉以后发生交通事故，送到医院检测发现血液酒精浓度0.233，是正常情况的16倍，医生问他哪疼，他说全身哪里都疼。医生床旁诊断认为有内出血，需要开腹手术，患者拒绝并且突然站起来大喊大叫骂医生，医生认为该患者需要镇静治疗，给予镇静药后情况还是不好，就进行了手术，患者恢复以后自行离开医院，说自己当时并没有同意做手术。罗德岛法院最后裁决，根据医院提供的证据证明，患者当时的神志不清楚，无法做出正确决定。医院胜诉。
患者是未成年人怎么办？
对于未成年患者，处理方法跟成年人一样，紧急情况下可以做手术，但应尽量得到法定监护人的同意。当监护人不在场，孩子本人是否可以做consent, 各州法律不一样。
所谓半急诊，非急诊的情况，怎么处理？
举例：1931年，17岁男孩双臂受伤，医生在术中判断必须截肢，后来患者把医生告到法庭。法院决定，这种情况下，不属于完全急诊，但医生已经为患者做了最好的决定。因为患者当时全麻，如果等患者完全清醒再做决定，不切实际。因此，医院胜诉。
举例：1936年，14岁男孩车祸以后腿肿了，医生经过检查和判断为其做了截肢手术。患者家属把医生告到法院，法官认为，患者的腿并没有肿的很厉害，没有变黑，而且自己可以动脚趾，也许患者到最后的确需要截肢，但当时的情况下，没有经过患者及家属的同意就截肢是不合法的。医院败诉。
举例：1931年，17岁女孩在医院看望母亲，手被夹在门缝里受了伤，被带到急诊室做了植皮的手术，母亲把医院告到法庭，认为手术没有征得她的同意。法院发现，女孩本人对手术签字了，而且女孩的父母已经离异，父亲不在身边，患者母亲说过，如果要征求她的意见，她会询问家庭医生，而在那个年代，家庭医生住在200英里以外的地方，通讯不发达，不切合实际。所以在这样的条件下，法院认为，17岁的孩子自己签字同意就可以了。医院胜诉。
关于输血的问题
有些美国人因为宗教原因拒绝输血，紧急情况下，如果患者需要输血来救命但又拒绝输血，在没有法律文件的情况下，一般来说，很多美国的州法庭会在无法决定时，以医生的临场决定为准，但大多数情况下，如果不是危及到生命的紧急情况，医院的律师可能要到法院去，法院紧急开庭，以决定病人是否可以输血。美国的法庭是有这种情况的，无论是晚上或周末开庭听一下，这个规定在各个州执行情况不一样。如果是患者是未成年人，法院一般以救命为准，家属不能拒绝。
举例：1985年，一名患者情况危急急需输血，否则会死，但患者此时是清醒的，他宁死也不愿接受输血，这种情况下，医院哪怕是为了救命，也不能给患者输血。1986年，同样的事情发生在西西里，医院走了法律程序，地方法院裁决可以，医院就为这位患者输血了。结果患者告到密西西里最高法院，地方法院的裁决被推翻了，法官认为即使是危急情况，医院也无权替意识清醒的患者做决定。
举例：1990年伊利诺斯州的一个案件中，一对三岁半的双胞胎的父亲向法院请求许可令，使他的双胞胎孩子接受骨髓采集以捐献给双胞胎的同父异母的患了白血病的兄弟，但双胞胎孩子的母亲反对。法院判定父母单方不能强迫孩子接受不符合其最佳利益又被另一方反对的治疗。法院支持了孩子的母亲，并判决：(1)不适用代替的同意原则；(2)骨髓采集不符合双胞胎的最佳利益。另外，如果父母的决定不符合孩子的最佳利益，法院可以否决其决。
“知情同意”立法发展
二战期间人体实验恶行被揭发，普通民众对医师的权威不再尊重，父权医疗观念开始瓦解。德国战败后，这些为首分子被作为战犯交纽伦堡国际军事法庭审判，其中有23名医学方面的战犯。同时，纽伦堡法庭还制定了人体实验的基本原则，作为国际上进行人体实验的行为规范，即《纽伦堡法典》，并于1946年公布于世。
1953年世界医学会医疗伦理学委员会开始研究与人体试验相关的伦理问题，当时的构想是在由法官制定并作为审判用途的纽伦堡规则之外，建立一套由医师设计，用以规范医师的专业准则。
1964年，世界医学大会通过了《赫尔辛基宣言》，作为医师及医学研究人员进行人体试验时的伦理指导规则。1975年，大会对宣言作出大幅修改，并将“知情同意”明确纳入其中。
2008年，第59届世界医学大会通过了第6次修订的赫尔辛基宣言修正案，除继承纽伦堡规则重视人体试验受试者权益的精神，针对告知后同意原则的部分，新的宣言更是直接采用了告知后同意的字眼，并对告知后同意的内容作了更详细的规范。
1972年，美国医院协会发表了《病人权利宣言》，12条权利中有9条涉及患者知情同意权利，规定患者对医院和医师的情况有了解的权利，医师负有就症状、治疗方案等与患者有关的治疗信息对患者进行详细说明的义务，患者对治疗方案有选择和拒绝的权利，患者对医疗费用有审查的权利等。
1973年，在美国人权运动、消费者权利运动的推动下，美国医院协会通过了《患者权利法案》，承认“患者就与疾病有关的诊断、治疗、预测及危险性等信息，享有知情权，对于看护、治疗有接受权或拒绝权。在被充分告知后，有亲自判断利害得失之自我决定权。”
1974年美国卫生、教育福利部以法律形式颁布了《病人权利》。
1990年，美国制订完成《患者自主决定法》。
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