血压测量:是放弃Korotkoff法的时候了?
2015/6/11 医脉通
作者:Daniel A. Duprez, M.D., Ph.D., F.A.C.C.
医脉通编译,转载请务必注明出处。
1896年,Riva-Rocci和Korotkoff开发了袖带式血压计,至此动脉血压(BP)成为了医学实践中最卓越、最常用的测量参数。而且血压还是各种重要心血管疾病的风险评分中的组成部分。动脉高血压的诊断和治疗是基于收缩期和舒张期血压,这些值仅是动脉血压波形的极值点。虽然早在1855年Vierordt就研制出连续检测桡动脉压力波形的无创设备,并在1860年由Marey改造,但并没有被广泛应用于血压测量评估。
无论是通过改变生活方式,还是通过药物治疗达到的降压目标,都需要依靠测量血压来评估,近期针对最佳血压治疗目标的争论浮出水面。诊断高血压临界值可能不能识别所有可能导致疾病事件的异常情况,因而产生了高血压前期与血压正常高值的分类诊断。这种分类诊断会造成一定的困扰,因为它可能将许多正常人视为患者。
在过去十年中,定义高血压人群的策略是识别表型或所谓原发性高血压的病理生理特征。血压升高是高血压的表征,是由于动脉功能和/或结构改变而使动脉阻力和僵硬度增加导致的,并可导致左心室负荷增加(图1)。随着高血压导致的心血管系统改变,并发症随之而来,促进疾病事件的发生。在血压水平达到高血压标准之前血管异常就可能存在了,而血压升高又加速了这些血管异常。
通过定量监测脉管系统的健康状况,我们有可能将那些心血管异常人群从没有异常人群中分离出来。前者需要治疗并可能被归类为“高血压”,而后者可以适当地视为正常或“血压正常”。前者血压通常比后者高,但之间的血压重叠应被纳入考虑范围。应用降压药治疗的目标重在扭转或延缓心血管病变的发展,而不仅仅是降低血压。识别将会发展为高血压的人群表型可能有助于更深入随访这个人群,开始生活方式改变,延缓其进展为高血压。
图 1
Riva-Rocci和Korotkoff发明血压计已经近一个多世纪了,血压测量方法的概念已被重新考虑。我们应关注延缓动脉硬化进展和其引起的血压升高。评估动脉僵硬度的仪器基于两种技术,即脉搏波传导速度(PWV)或桡动脉脉搏波分析(图2)。其原理是测量动脉波形到达沿动脉树的两个不同点的时间差。最常见的是测量颈-股PWV。另一种技术是基于平面压力测量技术对桡动脉收缩期和舒张期脉搏波波形进行分析。
图2
在日常临床实践中应用这两个新参数动脉波形或颈-股PWV前,需要对以下几方面进行评估:(1)概念证明:伴有或不伴心血管疾病的人群,这个新指标有无差别;(2)预测价值:在前瞻性队列研究中,新的标志物能否预测未来心血管事件的发生;(3)增量值:新标志的预测信息是否建立了标准风险指标;(4)临床应用:新的标志物改变了风险预测,是否足以改变推荐治疗;(5)临床疗效:新标志物是否改善了临床预后,尤其是在随机试验中;(6)成本效益:使用新标志物可改善临床预后,是否能充分证明额外的检测或治疗费用?
相比传统动脉血压和经典心血管事件的危险因素,颈-股动脉脉搏波传导速度和桡动脉脉搏波形收缩压和/或舒张压的分析已被证明可更好评估预后。
有证据表明,中心动脉压较肱动脉血压可更好预测心血管疾病。某些降压药对中心动脉压的影响可能会超过周边BP。有两种非侵入性的方法利用平面压力波测定来获得动脉波形:(1)颈动脉的波形被用作替代主动脉,校正肱动脉舒张压波形和平均血压;(2)转换函数(将系统输出信号转换为输出信号的一个数学表达式)将从桡动脉测量到的信号转换为主动脉波形。其他基于肱脉波常规袖带测量的方法已被开发用于估计中心动脉血压。
在将中心BP测量整合入临床决策和患者实际获益之前,仍有几个方法问题有待解决。中心BP的参考值已经确立。需要明确诊断高血压的中心BP切点,因为正常血压和高血压之间是有重叠的。整合有关中心BP和心血管事件风险的证据是必需的,并需对数据进行荟萃分析;预计在未来会有更多的数据。测量血压的Kortokoff方法是基于动脉压波形的两个极值点,而中心BP则关注的是单一点的波形,无论是在桡动脉或是在颈动脉获得的,进一步研究是必要的,以确定其最终在医疗实践中的价值。
高血压仍然是最重要的无声杀手之一。为了预防高血压进展,有必要获得比仅在两个极值点,收缩压和舒张压,动脉血压波形,甚至中心动脉某一点的血压更多的信息。这一变化将有助于以更加个性化的方式维护心血管健康。
医脉通编译自:Blood Pressure Measurement: Is It Time to Leave the Korotkoff Method Behind? ACC. May 21, 2015
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