『吃过来的“祸害”』寻找致病原
2015/9/10 医脉通
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食源性疾病(foodborne disease，FBD)是美国患者发病和死亡的重要原因之一。根据疾控中心(CDC)估计，每年约有1/6美国人(4800万)患上食源性疾病，其中128000人因此住院，3000人因此死亡。食源性疾病的原因有很多，包括摄入毒素，摄入侵袭性或产毒性细菌、病毒、寄生虫，以及暴饮暴食等。例如，2008-2009年间，数百人因食用被沙门氏菌污染的花生酱而患病，其中数人死亡。
沙门氏菌肠炎通常是摄入被污染的食物(常见的有牛肉、禽类、鸡蛋)后出现腹泻性疾病。沙门氏菌病原体在被人体摄入后，粘附并侵袭肠壁粘膜细胞，从而导致液体和电解质外渗进入肠腔造成腹泻。沙门氏菌肠炎的临床表现为大量水样泻、发热、腹痛、头痛、里急后重和肌痛。该疾病的确诊依赖便培养结果。由于该疾病通常为自限性的，治疗主要包括补充液体和电解质。由于抗生素并不能缩短病程，且可能延长恢复期，因此仅限有发展为侵袭性疾病风险的患者使用。不合并并发症的沙门氏菌肠炎患者死亡率低于1%，但发生败血症后，死亡率可达20～30%。
对于怀疑患食源性疾病的患者，病史采集至关重要。应询问患者近期旅游史、可疑食物摄入史、近期抗生素使用史和传染源接触史。此外，详细询问腹痛(如部位和性质)、呕吐(如呕吐物有无胆汁和血)和腹泻(如水样便、血便、大量腹泻、大便伴有恶臭、泡沫便、油脂便)的情况。图为大肠埃希氏菌，一种革兰氏阴性杆菌。有多种大肠埃希氏菌可引起食源性疾病。肠产毒性大肠杆菌是旅行者腹泻的最常见病因。肠侵袭性大肠杆菌引起痢疾。肠出血性大肠杆菌，如O157：H7, 可引起出血性结肠炎。此外感染该菌株的患者，尤其是儿童患者，有出现溶血性尿毒综合征(hemolytic-uremic syndrome， HUS)的风险。
患者，35岁，男性，因在餐馆食用鲯鳅、腌菠菜和薯条时出现恶心、腹痛、头痛就诊。否认呕吐和腹泻。体格检查发现其面部和上躯干部皮疹(如上图所示)。以下关于该患者情况的说法哪项最准确？
A.该患者应使用抗生素以缩短病程
B.该疾病常出现长期神经系统后遗症
C.选择合适的鱼的烹调方式可以避免该疾病发生
D.洗净菠菜可以避免该疾病发生
E.该疾病潜伏期短，病因为摄入毒素
答案：E.该疾病潜伏期短，病因为摄入毒素
该患者的临床表现和潜伏期短(10-30分钟)的特点，符合鲭鱼中毒(由于许多病例并非由鲭鱼引起，因此现通称为高组织胺鱼类中毒)。高组织胺鱼类中毒引起胃肠道不适、恶心、腹痛、腹泻以及特征性表现——面部和上躯干部潮红(如上图所示)。其他症状包括心悸、头痛。少部分患者会出现哮鸣和低血压。高组织胺鱼类中毒是由于摄入了冷藏保存不当的鱼类。这些鱼类中滋生的细菌产生生物胺，组氨酸脱羧从而形成组织胺。组织胺耐热，正常烹调无法将其破坏。菠菜与大肠埃希氏菌(包括O157：H7菌株)引起的食源性疾病暴发流行有关。但该患者潜伏期短，因此大肠埃希氏菌感染可能性小。由于高组织胺鱼类中毒是由于摄入毒素引起的，因此使用抗生素无效。该疾病为自限性疾病，不会像雪卡毒素中毒(ciguatera poisoning)那样留下长期神经系统后遗症。
病例2
患者，女性，30岁，食用香煎马鲛鱼6小时后出现恶心、呕吐、腹泻，伴排尿灼热感，未诊治。1天后饮用冰冻酒时发现症状加重，握冷杯子时出现手部刺痛感，遂于医院就诊。该患者的症状可能是由以下哪种毒素造成的？
A.箭毒蛙毒素
B.短裸甲藻毒素
C.雪卡毒素
D.微囊藻毒素
E.河豚毒素
答案：C.雪卡毒素
雪卡毒素中毒是一种与海鲜摄入有关的食源性疾病，原因是摄入了生活在热带和亚热带水域中的沟鞭藻产生的雪卡毒素。雪卡毒素经过生物富集作用，高浓度存在于食肉性热带或亚热带鱼类中(例如，马鲛鱼、石斑鱼、琥珀鱼)。雪卡毒素中毒表现为消化道和神经症状(如上图所示)。冷痛敏(遇冷出现刺痛感)和饮酒后症状加重高度提示雪卡毒素中毒。
患者，男性，19岁，出现腹泻、乏力、体重下降5磅，已持续2月余。否认近期出国旅行史、抗生素使用史，无恶心、呕吐、腹痛。粪便直接涂片碘液染色结果如上图。以下关于该患者情况的说法哪项最准确？
A.由于致病原具有侵袭性，常出现血便
B.环丙沙星为一线治疗用药
C.该疾病为粪口传播
D.应对患者进行HIV测试以评估是否有免疫缺陷
E.蚊为该疾病传播媒介
答案：C.该疾病为粪口传播
美国和世界范围内，贾第鞭毛虫病均是腹泻的常见原因。感染经由粪口传播，与患者不良卫生习惯或性接触有关。另一种常见的传播途径是饮用被污染的水源。贾第鞭毛虫无传播媒介，人类和其他哺乳动物为其宿主。该病患者大便通常为油脂便或有恶臭(非血便)，且常伴体重减轻。粪便ELISA检测，或粪便虫卵和寄生虫检查见贾第鞭毛虫包囊或滋养体(如上图)可明确诊断。一线治疗用药为甲硝唑。免疫力正常患者也可感染贾第鞭毛虫，因此无需检测患者是否免疫缺陷。
病例4
患者，35岁，男性，农民工，因全面性强直阵挛发作被急救车送往急诊就诊。在急诊室，经苯二氮卓类治疗后发作无缓解，考虑癫痫持续状态，予器官插管、丙泊酚静脉输注。该例患者表现这种病征是哪种生物造成的？
A.似蚓蛔线虫
B.溶组织内阿米巴
C.蠕形住肠线虫
D.肠类圆线虫
E.猪带绦虫
答案：E.猪带绦虫
猪囊尾蚴病作为一种食源性疾病，在美国并不常见(约1000例/年)。但由于来自该病流行区(墨西哥、中南美、印度和东亚)的移民以及去这些流行区旅游的人口增加，其发病率处于上升趋势。猪囊虫病经由粪口传播，因误食绦虫宿主排泄出的猪肉绦虫卵引起。猪肉绦虫幼虫(囊尾蚴)经由消化系统进入血液循环播散至全身，形成包囊。上图显示的是神经型囊尾蚴病患者的头部CT：平扫(左)和增强(右)。神经型囊尾蚴病可引起癫痫、中风或脑积水。
病例5
患者，22岁，男性，大学生，因严重恶心呕吐于急诊就诊。患者诉其近期与女朋友分手后每日食用剩饭剩菜。此次食用久放的炒饭后数小时内开始出现恶心呕吐症状。以下哪种细菌最可能导致该患者的症状？
A.蜡样芽孢杆菌
B.产气荚膜梭菌
C.肉毒杆菌
D.大肠埃希氏菌
答案：A.蜡样芽孢杆菌
蜡样芽胞杆菌是一种革兰氏阳性需氧菌，可引起食源性疾病。最常见的原因是患者食用了烹饪不当的炒饭。蜡样芽孢杆菌可产生耐100度高温的孢子。若食物冷藏不当，孢子便会迅速发芽。蜡样芽孢杆菌中毒有两种类型：腹泻型和呕吐型。腹泻型患者在约12小时潜伏期之后出现腹泻、腹痛。呕吐型患者通常是由于食用烹饪不当的炒饭引起，由于肠毒素作用，数小时内出现恶心呕吐。治疗为对症治疗，多数症状24小时内缓解。上图显示绵羊血琼脂平板上的蜡样芽孢杆菌群落。
诺如病毒为RNA病毒，包括诺瓦克病毒和诺瓦克类病毒。美国约有50%的食源性疾病是由其引起的。诺如病毒通过食用被粪便污染的食物和水传播。诺如病毒抗低温，且能在60℃的高温条件下存活。氯、酒精和手消毒剂均不能杀死诺如病毒。诺如病毒一旦进入人体，可破坏小肠微绒毛，引起剧烈呕吐、水样泻、低热和肌痛。诺如病毒感染很少确诊，但使用PCR技术可以确诊。治疗主要为支持性治疗，疾病为自限性。为避免该病广泛流行，应严格洗手。上图为诺如病毒的投射电镜照片。
阿米巴性结肠炎在美国并不常见。主要症状为腹痛和水样泻。危险因素包括近期去流行区(非洲、印度、墨西哥、中南美)旅行，流行区移民或难民，男同性恋者以及在卫生条件差的地方生活。便涂片有时可见阿米巴，但便抗原检测灵敏度和特异度更高。该幻灯片中的患者因腹痛腹泻3月行结肠镜检查。左图显示的是溶组织阿米巴的特征性溃疡。溃疡边缘略突起。右图显示的是该患者的活检标本。可见多个阿米巴滋养体，包括数个吞噬红细胞的滋养体。
病例6
患者，30岁，男性，数天来出现腹痛、恶心、呕吐、血性腹泻和嗜睡。尿常规示血尿，血常规和外周血涂片(如上图所示)结果提示溶血尿毒综合征。关于该情况以下哪种说法最准确？
A.该疾病治疗后病死率仍高于50%。
B.该疾病多见于20-40岁患者。
C.该疾病由摄入毒素引起。
D.该疾病是儿童急性肾衰竭最常见的原因。
E.该疾病常出现反应性血小板增多。
答案：D.该疾病是儿童急性肾衰竭最常见的原因
产志贺样毒素大肠埃希氏菌(如O157：H7菌株)引起的结肠炎存在继发溶血尿毒综合征(HUS)的风险。在1982-2002年间，共报道了354例O157：H7菌株相关的溶血尿毒综合征。在美国溶血尿毒综合征的死亡率约为3-5%，但在发展中国家，该病死亡率可高达72%。任何年龄均可发病，但7月至6岁儿童发病率最高。HUS也是该年龄段患者急性肾衰竭的最常见原因。外周血涂片可见血管内溶血产生的裂细胞(箭头所指)以及因血小板消耗、破坏及脾过滤增加造成的血小板减少。
贝类中毒是由于摄入了双壳贝类中富集的海藻毒素引起的。藻类水华，或者赤潮灾害，与贝类中毒密切相关。共有4种公认的贝类中毒，每一种都是由一种或一类毒素引起的。分别是：遗忘性贝类中毒、腹泻性贝类中毒、神经毒性贝类中毒和麻痹性贝类中毒。
食用鲀族鱼类(河豚鱼)可引起瘫痪和死亡。这是由于河豚毒素造成的，河豚毒素是河豚鱼共生的细菌产生，本质是一种钠通道阻断剂。在日本，这些鱼被用于制作叫fugu的菜肴，成品中含有的小量毒素可产生口周刺痛的快感。为减少食客中毒和死亡的风险，只有经过培训和许可的厨师才有资格做这道菜。家庭烹饪河豚或者用河豚冒充其他鱼类(如三文鱼或扁鲨)销售有可能引发河豚中毒。
在美国，异尖线虫病是食源性疾病的罕见原因之一。每年发病不到10例。症状包括恶心、呕吐和腹痛。异尖线虫病是由于食用了生的或未全熟的含有单一异尖线虫幼虫的鱼类。该疾病在喜食生鱼、腌鱼的地方更为常见(日本食寿司，拉美食用酸橘汁腌鱼)。对生食鱼类充分冷冻可以预防感染发生。
葡萄球菌肠毒素是引起美国食源性疾病的常见原因之一。食用冷藏不当的含有葡萄球菌肠毒素的食物，如野餐食物、布丁、蛋黄酱等，可引起食源性疾病。常见临床表现为3-12小时潜伏期后出现恶心、呕吐、腹部绞痛，伴或不伴腹泻；症状持续12-24小时。葡萄球菌肠毒素含有超抗原特性，可引起月经相关性和非月经相关性中毒休克综合征。葡萄球菌肠毒素B(如图所示)被美国疾控中心列为B类生物恐怖制剂。
病例7
4个月大女婴因喂养差、活动减少被其父母带至急诊就诊。父母注意到该婴儿(如图)24小时未排便。父母否认喂养婴儿蜂蜜、玉米糖浆或自制罐头，但承认2周前曾给孩子喂甘菊茶以缓解腹绞痛。关于该婴儿的情况以下哪种说法最准确？
A.应开始抗生素治疗
B.该情况是脱髓鞘疾病引起的上行性麻痹。
C.该疾病是摄入毒素引起的。
D.附近施工是该疾病的危险因素。
E.支持治疗是唯一的治疗方法。
答案：D.附近施工是该疾病的危险因素
尽管儿童和成人需要摄入肉毒杆菌毒素才能出现临床肉毒杆菌中毒，对婴儿来说，摄入含有肉毒杆菌芽孢的食物(蜂蜜或玉米糖浆)也可出现中毒。此种情况下毒素是在婴儿肠道产生的。美国报道过多例因摄入甘菊茶而引发的肉毒杆菌中毒。附近施工造成的尘土飞扬是另一个危险因素。该婴儿发病潜伏期为2-4周，符合婴儿肉毒杆菌中毒，不符合食源性肉毒杆菌中毒。食源性肉毒中毒潜伏期为18-36小时，与食用贮存不当的食物有关。
无论是哪种肉毒杆菌中毒，因抗生素增加毒素释放，均为治疗禁忌。早期使用人肉毒杆菌免疫球蛋白可缩短住院时间和ICU治疗时间，降低机械通气或胃管饲养的需求。显微照片示龙胆紫染色的肉毒杆菌。
特制的琼脂培养基可方便鉴定可疑食源性疾病病例中的致病微生物。如图显示的是Hektoen琼脂培养基，该培养基在沙门菌病和志贺氏菌病的诊断中非常有用。该琼脂培养基抑制革兰氏阳性菌的生长，且含有乳糖发酵和硫化氢气体的指示剂。大肠埃希氏菌可发酵乳糖，使培养基变成橘黄色。沙门氏菌和志贺菌不能发酵乳糖，培养基为绿色。沙门氏菌产生硫化氢，因此菌落中心为黑色。而志贺菌菌落不产生硫化氢，则菌落不变色。因此，可知该图培养基中为志贺菌。
此幻灯片上的照片可见2个Hektoen琼脂培养基(与上张幻灯片上的培养基相同)。左侧培养基由于细菌发酵乳糖，pH改变，培养基变成黄橘色(此例为大肠埃希氏菌)。右侧培养基为绿色，提示该细菌不能发酵乳糖。且菌落中心呈黑色，提示该细菌产生了与指示剂柠檬酸铁铵反应的的硫化氢气体(此例为沙门氏菌)。这与前张幻灯片中蓝绿色的志贺菌落形成对比。
病例8
过去4周间，共有4个州的15名患者因败血症和脑膜炎表现于ICU接受治疗。通过疾控中心的标准问卷评估，发现所有患者在过去4周都食用过同一种牌子的香瓜。以下哪种病原体最有可能是此次疾病流行的原因？
A.大肠埃希氏菌O157：H7
B.甲型肝炎病毒
C.单核细胞增生性李斯特菌
D.鼠伤寒沙门氏杆菌
E.副溶血弧菌
答案：C.单核细胞增生性李斯特菌
单核细胞增生性李斯特菌是侵袭性李斯特菌症的致病微生物。感染主要是通过摄入被污染的食物引起。李斯特菌病流行较常见，过去5年每年都会有1次或以上的流行。李斯特菌引起一系列的疾病，而宿主因素是决定疾病严重程度的重要因素。免疫正常的儿童和成人症状轻微或表现为发热性胃肠炎。新生儿、孕妇、老人及免疫缺陷患者更易发展为侵袭性李斯特菌症，可导致败血症、脑膜炎甚至死亡。
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