一针见血!30年医改路:三甲医院医满为患,基层医疗近于崩溃
2016/4/23 医脉通

     医改30年,发生了什么?

     来源:医脉通;作者:陈陈

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     国内的医改从90年代开始到至今已经走过近30年头。92年提出的“建设靠国家,吃饭靠自己”的口号为医院走向市场化奠定了基础。果不其然的是,93年的医改首要任务就是要把公立医院给予市场化,让市场开始决定当时的医疗。时任卫生部副部长殷大奎老人家当时对医院进行市场化改革表示了明确的反对,并说了至今令人诟病的“医院是不是掉到钱眼里去了”的话。但是当时因为改革者占据多数,反对市场主导即被认为是“思想保守,反对改革”。

     那一年,医疗市场化开始拉开序幕。

     2000年2月,地方医院得到上级部门的默认,开始率先实行“完全市场化”的医院改制。同年国务院下发文件鼓励各类医疗机构合作合并,医疗事业基本实现政府资本完全退出。也是在这一年,医院开始真正的自负盈亏。同年七月,由于药品市场价格虚高,国家开始在个别地区试点采取招标采购制度,同时各地成立招标办,国家开始对医疗机构实行分类补贴,进一步拉大城市与医疗之间的距离。

     2003年,非典在全国各地爆发,政府开始反思公共卫生体系的漏洞。改革派认为医改困局在于近二十年来政府对卫生医疗事业的主导不足、拨款不足。同年,提出医改应坚持医疗卫生事业的公共品属性。但是鉴于当时因为改革的力度和最后执行的情况,医疗卫生事业并没有走上公共品属性的道路。却因为考虑的不足,导致了公立医院更加向创收看齐。

     2008年,《关于深化医药卫生体制改革的意见》公开征求意见,其中涵盖了不同机构、包括截然相反的意见与方案。改革派提出了基本公共卫生服务应实行均等化,明确强化政府责任。但是因为当时论据和调研不足,再加上国内医疗的混论,基本公共卫生服务实行均等化并未能真正实现,但是政府加强了在医疗事业上的责任。但一年之后此方案得到国务院的重视,并在全国推行。

     2009年9月,国务院常务会议决定在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实行绩效工资,即目前仍在实行的基本工资+奖金模式。这个政策本来是想体现多劳多得,优绩优酬公正平等,但是也在以后对新进入医疗系统的人来说是一种摧残。

     2010年,卫生部要求各地推行“先诊疗,后结算”模式。但因为国内情况复杂,再加上医保报销水平,医院比较排斥等原因不幸夭折。同年国务院下发文件鼓励社会办医,以莆田人为代表的专治各种妇科、男科等所谓疑难杂症的医院开始兴起。不可否认的是,目前医患关系如此对峙,和这些医院的兴起是不无关系的。

     2011年,政府强制实行降低药价及诊疗价格,要求医疗机构以“零差价”销售基本药物。但由于政府拨款不足,医院和医生相对排斥,再加上其他原因,当时未能解决好“以药养医”的问题。

     2013年,国务院规定各地基层医疗卫生机构诊疗会原则上不超过10元,以“收支两条线”方式管理。现在全国各地医生的诊疗费基本保持在3-8元之间,这也在后来几年为提升诊疗费埋下了伏笔。根据当时物价算,一个主任的门诊费大约五元左右(我们这边仍然是三元),可以买两瓶水。而当时一个宠物的门诊费已经达到30元左右,所以当时的一个主任需要看六个病人才相当于一个宠物。同时,这也是历年所有改革以来第一次把医生放在了改革的重心上,但是却令人感到失望的是,第一次的重心就是选择压低其诊疗费用。这对之后几年医生的价值被忽视,无端被暴打是不无关系的。

     2016年3月,全国两会召开。以钟南山院士为代表的人大代表不仅抨击了现行诸多问题,也对当下的规培制度和医生门诊费用提出了自己反对意见。同时,卫计委召开新闻发布会强调在经过调研之后会进一步提升医生的诊疗费用,让医生价值回归市场并努力提高其社会地位。从此可知,从13年开始在进行所谓“收支两条线”政策尚且不足3年的情况下,就因为失去社会基础而逐渐被抛弃。与此令人感到欣慰的是,今年两会强调提高医生待遇,但是必须降低病人住院期间进行的检查费和医疗费,从根本上杜绝以药养医的问题。但也令人感到可悲的是,整个两会至始至终,虽然有很多医疗界的人大代表呼吁建立保护医生的法律制度,但是因为种种原因都未能真正提上日程。而对于大多数关注规培待遇问题的医学生来说,卫计委也并未明确出台相关规定,强制规培医院必须将规培生的待遇问题考虑在内。不得不说,这是对我国未来医疗的一种隐形伤害。

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     回顾这三十多年的医疗改革,我们不能以一刀切的形式全部否定了医改的成果。鉴于当时的国情和社会的复杂,改革派也希望让医院在市场化的同时政府对公共卫生的主导又起决定作用。但是不可否认的是,很少有一个国家能够像国内目前的状况一样,改革把本是生命和信任相托的两个群体对立起来,严重时还会发生砍伤和恶意杀人事件。固然我们不能把责任全部归咎在改革派上面,毕竟他们也是出于对人民的负责。可是,就是因为对人民的过分负责才导致了如今医疗界的没落。而我们在进行了市场化的改革同时又希望医院能够仍以公立为主,这操作起来难度本身就是很大的。不然也不至于在15年的时候政府开始大力呼吁公立医院真正走向公立,并在今年两会得到大多数人大代表的支持。

     今年两会,医疗卫生方面谈论最多的还是关于在大医院看病难的问题。在我们谈论大医院病满为患的时候,其实我们也应该意识到基层医院的门可罗雀。当我们把大量的社会资源放在以北上广深为代表的国际大都市时,其实其面对的医疗卫生已经不仅仅只是局限于它们本身,而是面向以内陆为代表发展不平衡的省份和地区。但是这样做的结果就是当地医疗卫生水平的落后以及收支减少等问题。我们都无法否认的事实是对于目前国内的医院来说,大多数的收入其实都是来自病人。而基于这个事实存在,由于大医院占据了天时、地利、政策、人和等天然因素,所以财政收入一直源源不断。而相对于它们,基层医院所要面临的不仅仅是长期收入问题,其诊治水平,医生数量等都是首当其冲不可被忽略的。而规培政策的提出和最后在全国各地的广泛推广其实也是在很大程度上减少了新的血液进入到基层医院中。由于医学有其固有的特殊性,本科往往都是临床医生最基本的入医门槛。而且随着时代和社会经济的发展,人们对学历的重视也会辐射到医学上面中去。而基层医院因为缺乏必要的资金和条件,再加上5+3+X的实行,相信很难再会有医学生在进行了长达近似十年的学习之后还愿意回到当地医院。那不仅需要面对落后的公共政策,落后的基础研究,落后的思想,更要面对的是逐渐丧失的人格和尊严。

     这或许也是一件好事,通过必要的限制手段来刷选出热爱医学的人才。但是也不得不说,通过这种手段刷选出来的人也并不一定是热爱医学的。我们不是孩子,在制定政策时不能单靠着一腔热血和一时的心血来潮来达到高潮,并自吹自擂似的天真以为政策都得到了落实并取得了巨大的成功。中国的医改核心是要并且一直要以医生为核心的,没有这个核心在,不论进行多么长久、剧烈、甚至是次数的无限增加都注定会以失败而告终。你不能寄希望于你不给老牛吃草,还让老牛不停干活这种本身就违背基本逻辑的事实。而且,我们毕竟不是老牛,我们所接受的教育以及我们本身的学历之高也会让我们觉得在法治逐渐健全的祖国大地上我们作为一个合格人的存在是一件多么必要的事情。而且纵然我们是像媒体所宣传的那样无德也好、没良心也好、肮脏黑暗无耻也好,这些在当下从来都不是也不会在以后的未来成为社会的主流。可是却不可否认的是因为卫计委本身的不作为,以及作了为之后又偏离我们所渴求的太远,以至于导致了这不是主流的东西影响了数以亿计的国人。这是可悲的。

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     华盛顿先生在美国的《独立宣言》里特别说出了每个人都有追求幸福的权利。而在如今不论是还在发展的国内还是十年前的社会,每个人都有其权利去追求幸福。当食不果腹、衣不蔽体的事实发生在基层医生身上时其追求幸福的权利也并不会因此而减少,或许会更加强烈。基层医疗是可悲的,没有政策扶持,没有资金流,没有设备,甚至还缺乏必要的医生。在我们奋力谈论基层医疗所面临的问题时我们总无法把基层医生放在首位,他们本该是整个基层医改最重要的一部分,但却因为种种原因给忘却了。这也无怪,毕竟越来越多的人正在逃离基层,农民也好,学生也好,医生也好。人们都在追求着自己心中想要的幸福,医生并不是神仙,他也需要通过自身的幸福感来提升对自己工作的认同和热爱。

     中国每年有六十多万临床毕业生从学校毕业,其中有多半无法正常的走上医疗岗位,这无疑浪费是巨大的。在每千人之中的医生覆盖率还不及日本的二分之一时我们却还有那么多的临床从事者选择逃离这个职业,这里面究竟有多少问题,他们为什么会离开,他们还会回来么等这些问题都是无解的。或许他们害怕本该是洒在工作上的热血因为某一次的医疗失误,或许还不是因为自己的原因就把鲜血洒在了工作中,然后变成了鸡血。这些也都权且不谈吧。在每年毕业的医学生中,会有很大一部分其实是本科以上的学历,在他们完成了多年的教育之后你不能够还要求他们回到基层,为人民谋求福祉和健康。这在发展极度不平衡的国内目前几乎是不可能的。能够回到基层的多数都还是本科生群体,但是因为本科生择业的弹性是比硕士和博士要高很多的。他们可以继续从事在大学所学的专业,也可以选择去从事另外一个或许和自己专业完全不相关的工作。这都是无可厚非并不该被指责的。而在本科生当中像北上广深这些大城市,南杭天成这些二些城市毕业的人又在很大程度上屏蔽了对基层医疗工作的选择。我上的医科大学只是一个普通本科院校,全班一百多人毕业之后除去考研的,转行的,家里有点关系的,回到基层医疗的人数不到十人(我这里说的基层医疗多数都是指县级以及县级以下)。而这十人中,又有四人在工作不到一年选择了离开,剩下六人中有三人今年考上了研究生,剩下三人我不知道他们还能坚持多久。如果卫计委们无法真正解决基层医疗目前所面临的真正问题,那么基层医疗所有的问题都是无解的。他们之所以还没有集中爆发,是因为像我们父母这一代的医生还在。如果他们老去,而我们同年龄段的医生还没有成长起来或是本身就缺,那么基层医疗的路该走向哪里,前途怎样都是十分悲观的。

     你也无法去指责医学生的选择。就目前医疗制度来说,对于那些以后想要在医学事业上走下去的人来说,他们除了进一步的提高其学历以外并无他法。对于他们中的一些人来说,他们本身的选择又何尝不是在现实与理想之中裹挟并最后选择低头。在个人利益可以轻易被忽略的时代,个人得失在整个社会面前又算得了什么,不过是一文不值罢了。所以,他们只能往上去,往上考,考到硕士,博士,最后不用再回到基层医院。可是这本身又怎么能够解决基层医疗缺乏医生的问题呢?本科生都不愿下去,硕士生博士生你不能让他们下去。本科生好不容易去了几个,一个月一千多块钱的工资又怎能够养活他们自己,这不是逼他们自己造反痛恨自己的选择么?即使待遇稍微好一点,还要继续面对三年的规培,三年之后又要回到基层,那他们心中会怎么想?同学三年之后要么结了婚,家庭有所成就;要么升了职,事业有所成就,可他们呢?真的学了一肚子的知识么?还是靠着每天重复一层不变又不能够体现其价值的工作来结束自己短暂的一生?那如果你是他们你会怎么想?在整个社会都大谈成功学的时候你又怎么能够要求他们去奉献自己的一生?他们一没得到社会的尊重;二来没有本该有的社会地位;三来又没有合适的收入,你怎么能够要求他们呢?难道只是因为他们学了医然后默默奉献无偿付出就是必须的么?如果是你,你会怎么选?对于那些想走下去的医学生来说,他们除了往上考以外还能有其他的办法么?有,那就只能改行了。可是对于大多数的医学生来说,他们只能选择走下去。然后他们考上去了,再也不会回到基层医院去。如此长期下去,基层医疗怎么办?再好的设备,再豪华的医院,再大的病房,再多的豪言壮语又有什么用呢?除了让医学生无奈和惋惜以外还会有什么用呢?

     可是那些基层医疗怎么办?难道坐等着他们走向瓦解和崩溃么?交通方便的基层还好,可以去一些大医院,可是那些山区的基层医疗怎么办?如果是些慢性病还可以挨到大医院,那要是急性病呢,心梗呢,脑梗呢,除了把生命浪费在路上以外他们还能做什么?连个合格的医生都没有他们能怎么办呢?是骂医生呢,还是骂自己?你要知道从太行山脉一直到甘肃,山区的人数以万计啊!你怎么能够忘记他们啊!而他们当中的孩子中可能在以后就会有一个科学家或者教育家出现啊!

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     基层医疗目前所遇到的问题在当下的十年间估计是难以真正根治的。即使你给它配套了再多的设备,拨下了再多的款项,没有医生一切都是空话。在大医院医满为患的时代,基层医院趋于崩溃的事实也无法得到缓解。如果我们动不动就谈互联网医疗,谈大刀阔斧的改革而忽略了基层医疗,那么我们本身所进行的改革有没有把基层医疗真正的考虑在内也是未知的。如果开口闭口都是在说进行的改革是为了基层医疗,那么基层无医的事实又该怎样解释?这究竟是一个暂时性的改革弊端呈现,还是会一直持续下去?如果是前者还好,那要是后者成真基层医疗该怎么办。病人生病了不还是一股脑的往大医院挤么,那么看病难的改革意义又在哪里。

     别再拿与国际接轨来成就自己的丰功伟业了,也别再拿人民的健康和医生的一再忍耐开玩笑了。每一项改革如果只是为了完成改革,而缺少了其他改革的相辅相成和配套措施以及法律法规的支持,那么再多的单一改革都最终会落到仓皇而逃人人喊打的地步。到头来还说都是医生的错。

     凡是制度,必然得自根自生。纵使有些可以从国外移来,也必然先于其本国传统,有一番融合媾通,才能真实发生相当的作用。否则无生命的改革,无配合的制度,决然无法成长。换言之,制度必须与人事相配合。辛亥前后,人人言变法,人人言革命,太重视了制度,好像只要建立制度,一切人事自会随制度而转变。因此只想把外国现成制度,模仿抄袭。甚至不惜摧残人事来迁就制度。我们若不着重本身人事,专求模仿别人制度,结果别人制度势必追随他们的人事而变,我们也还得追随而变,那是何等的愚蠢。

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