阴茎硬结症【阴茎痛性勃起和阴茎弯曲矫正】
2015/12/23 郑大一附院男科
阴茎硬结症(Peyronie’sdisease)容易导致阴茎痛性勃起和阴茎弯曲。严重的阴茎弯曲会影响正常的性生活。很多患者是因阴茎严重弯曲而到医院寻求治疗。当然，对于弯曲不明显，不影响性生活者，无需进行手术治疗。但对于弯曲明显且勃起疼痛者，进行手术矫正就有必要了。纠正弯曲的手术方法很多，我们在前面的专题讲座中已经讲过生物材料补片移植方法，本讲座我们将重点讲述白膜折叠方法和自体补片移植方法。在几次全国男科医师培训班讲课时，不少男科界同仁都向我提到这个话题，说明大家在临床工作中越来越多的碰到类似的问题，借此机会，以讲座的形式做一下介绍，供大家参考。同时也欢迎大家多多提出宝贵意见。
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阴茎硬结症(peyronie’S disease)也称阴茎纤维性海绵体炎，常表现为阴茎内可触及硬结，勃起时出现阴茎畸形屈曲，伴有或不伴有痛性勃起。
阴茎硬结症为阴茎海绵体白膜的纤维化病变，特征为发展隐匿的阴茎海绵体局限性硬结，好发于45—60岁男性。发病机理：目前较公认的学说为Devine等提出的Peyronie斑块形成学说。一些患者阴茎白膜缺少弹性纤维，压力使白膜内层环行纤维变薄、折断，局部微血管出现渗出改变，随后纤维母细胞沉淀，产生胶原纤维，出现纤维化斑块，类似增殖瘢痕、瘢痕瘤。在治疗上应该先选择保守治疗，外科治疗主要适用于严重弯曲或短缩、影响性交的患者。一旦疾病开始，稳定、典型12—18个月，就应该实施阴茎重建术。对于严重阴茎弯曲或有收缩畸形，通过将阴茎缩短侧的斑块切除或切开并对缺损处进行修补，从而伸直阴茎。常见的修补材料有自体同源移植物(颞肌筋膜、硬脑膜、睾丸鞘膜)、尸体组织(真皮、筋膜、心包或猪小肠黏膜下层)、合成材料(聚酯和多聚四氟乙烯)等。
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大隐静脉补片也可以用。取冠状沟下环切切口，于阴茎白膜表面将阴羊皮肤及筋膜随之脱套至阴茎根部，通过海绵体内注射罂粟碱使阴茎手术时处于勃起状态，明确阴茎下弯程度和范刚。游离出阴茎背深静脉，在弯曲范围两端结扎静脉，切除结扎段静脉。分离许牵开血管神经束。在硬结斑块中间横断切开，两侧各作一纵行切口，形成“H”型切口，深达白膜全层至海绵体表面。分离切开的白膜，使阴茎得以伸直。做腿部切L1，切取一段大隐静脉，纵行剖开管腔，呈瓦片状。血管内壁覆盖暴露的白膜缺损，4-0 prolene线间断缝合管肇和白膜。如白膜缺损较大，町切取多段的静脉，剖开后用4-0 prolene连续缝合成较大的补片。阴茎弯曲纠正完全，白膜切口尢渗血，关闭包皮切u，加压包扎2周。
阴茎硬结症的一般处理原则
注：Nesbit手术：通过切除阴茎硬结对侧的部分阴茎白膜而缩短阴茎斑块对侧。
手术方法的选择：
A)重建术
1、缩短弯曲的对侧：
1)白膜折叠术
2)白膜楔形切除并缝合
2、延长弯曲侧:
切除或切开(需要同时行补片移植) (更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
常用补片移植：
自体补片 – 真皮, 静脉,颞肌筋膜
合成材料补片 - Gortex, 硅胶, 涤纶
尸体来源补片 - Tutoplast (人的心包)
动物来源补片 - SIS (猪小肠)、Intexen (猪真皮)
B )阴茎假体植入
1、三件套阴茎假体植入
2、单件套阴茎假体植入
阴茎硬结症的重建手术治疗方法之一———缩短弯曲的对侧
一、阴茎白膜折叠术
阴茎白膜折叠术的手术适应症
1. Peyronie’s 病
-病程 > 12 months
-稳定时间 > 3 months
-勃起正常
-有勃起功能障碍但非手术治疗效果满意
2. 先天性阴茎弯曲和旋转
阴茎白膜折叠术的手术禁忌症
1、阴茎弯曲结合部海绵体严重狭窄
2、阴茎严重短缩 (与弯曲角度无关)
3、持续疼痛
4、自信心差
5、过分关注阴茎的大小
6、精神问题
阴茎白膜折叠术的切口选择
腹侧弯曲: 环行切口或者背侧中线切口
背侧弯曲: 腹侧中线切口
侧方弯曲: 侧方切口(需要先将神经血管束进行充分游离，在其下方行白膜折叠缝合)
白膜折叠术——16点缝合法
示意图
手术例一———阴茎背侧弯曲，弯曲角度90度
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A、罂粟碱2ml海绵体内注射，诱发勃起
B、阴茎充分勃起，显示弯曲角度及最大弯曲点
C、选择阴茎腹侧纵行切口，0.25%布比卡因局部麻醉
D、显露阴茎白膜，标记缝合点
手术例一———阴茎背侧弯曲，弯曲角度90度
E、按照预先标记依次缝合，先不打结
F、待全部缝合完毕后，逐个打结，为活结
G、调整各个结的松紧度，观察弯曲校正情况
H、待弯曲完全矫正后，完成打结
手术例一———阴茎背侧弯曲，弯曲角度90度
I、弯曲矫正后的侧面观(勃起状态)
J、海绵体内注射新福林溶液使阴茎疲软
K、阴茎疲软后逐层缝合切口
L、术前所见
手术例二———阴茎腹侧弯曲，弯曲角度80度
患者包皮过长，术前拒绝同时行包皮环切术(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
A、阴茎充分勃起后见包皮过长，阴茎腹侧弯曲，弯曲角度80度
B、阴茎背侧纵形切口
C、在阴茎背深静脉和阴茎背动脉之间仔细分离，在其间隙内进针缝合结扎线
D、先打活结
手术例二———阴茎腹侧弯曲，弯曲角度80度
E、按照预先标记依次缝合，先不打结
F、待全部缝合完毕后，逐个打结，为活结。调整各个结的松紧度，观察弯曲校正情况
G、待弯曲完全矫正后，完成打结
H、阴茎疲软状态下逐层缝合切口
手术例三———阴茎背侧双弯曲(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
A、病人术前外观
B、十六点白膜折叠缝合。术中折叠缝合按阴茎背侧弯曲进行，通过两侧针距大小的差异来调整侧弯。
二、白膜楔形切除并缝合(Nesbit术)
该手术通过切除阴茎部分白膜而缩短阴茎斑块的对侧。该手术在治疗阴茎硬结症中取得较好的疗效。
以阴茎腹侧弯曲为例
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取阴茎龟头下冠状沟环形切口，阴茎内注入生理盐水以使阴茎人工勃起，观察阴茎弯曲角度。
切开阴茎深筋膜
充分游离阴茎背部血管神经束，防止损伤
切除部分阴茎白膜并缝合，以纠正弯曲畸形。(一般切除7mm阴茎白膜可矫正68度的阴茎弯曲)
如弯曲角度较大，也可以多点切除阴茎白膜并进行分别缝合。
阴茎硬结症的重建手术治疗方法之二———延长弯曲侧(补片移植术)
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补片移植术式治疗阴茎弯曲的适应症：
1、阴茎勃起功能正常
2、阴茎短小
3、阴茎海绵体严重凹陷或缩窄变形
4、阴茎严重弯曲
补片移植术式治疗阴茎弯曲的禁忌症：
1、勃起功能障碍，且并不是由阴茎成角所致
2、阴茎背动脉和海绵体动脉之间存在大的交通支
3、阴茎感觉迟钝
4、病人期望值过高
一、补片移植术式之一———自体静脉补片移植
例1：阴茎背侧弯曲，弯曲角度50度
包皮环切切口，深度达深筋膜层，阴茎脱套，海绵体内注射凯时诱发人工勃起，测定弯曲角度及最大弯曲点
分离阴茎背侧神经血管束，并保护之
阴茎背深静脉可以结扎切断
充分游离保护阴茎背侧神经血管束后，在最大弯曲点处的白膜上标记“H”形切口线
沿“H”形标记线切开阴茎白膜
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切取一段大隐静脉，留作补片用
修剪静脉补片，使其成为合适的矩形补片
将修整后的静脉补片缝至白膜缺口上
诱发人工勃起，观察弯曲是否矫正
二、补片移植术式之二———人工生物材料补片移植
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病例一：
患者因阴茎硬结症导致阴茎背曲。背侧白膜缺损应用Surgisis ES生物材料(SIS)进行修补，术中应用4-0 PDS可吸收线进行缝合。手术步骤如下：
1、包皮环形切口，将皮肤和皮下组织褪至阴茎根部。人工诱导勃起，在阴茎弯曲凹面的中心部位做好标记。
2、应用手术显微镜，仔细从阴茎海绵体上分离神经血管束，切除阴茎硬结。
3、将阴茎拉直，确定白膜缺损的大小，估计Surgisis ES生物补片的合适大小(一般要求补片的大小要大于缺损30%)
4、将Surgisis ES生物补片缝至阴茎白膜缺损上，应用4-0 PDS可吸收线连续缝合。
5、再次人工诱导勃起，确定阴茎弯曲消失，然后应用4-0铬制线间断缝合皮下组织和皮肤。(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
病例二：
患者因阴茎硬结症导致阴茎腹侧弯曲。腹侧白膜缺损应用Surgisis ES生物材料(SIS)进行修补，术中应用4-0 PDS可吸收线进行缝合。手术步骤如下：
1、包皮环形切口，将皮肤和皮下组织褪至阴茎根部。人工诱导勃起，在阴茎弯曲凹面的中心部位做好标记。
2、游离尿道海绵体，切除阴茎硬结。
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3、将阴茎拉直，确定白膜缺损的大小，估计Surgisis ES生物补片的合适大小(一般要求补片的大小要大于缺损30%)
4、将Surgisis ES生物补片缝至阴茎白膜缺损上，应用4-0 PDS可吸收线连续缝合。
5、再次人工诱导勃起，确定阴茎弯曲消失，然后应用4-0铬制线间断缝合皮下组织和皮肤。
图1——(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
阴茎包皮环形切开后呈脱套状。根据医生的喜好可以选择在× 2.5倍放大镜下操作。21G碟形穿刺针行单侧或双侧阴茎海绵体内穿刺并注入含盐溶液以诱导阴茎勃起，确定最大弯曲点。沿尿道海绵体两侧缘，由最大弯曲点处分别作纵形切口(A-A`)，沿阴茎海绵体白膜表面分离神经血管束。
图2——
将Buck's筋膜和神经血管束从环绕阴茎的阴茎海绵体白膜上分离开来。
图3——
人工诱导勃起后，沿阴茎海绵体纵轴作两条线B-B`和C-C`，两条线的交叉点即为最大弯曲点。W为海绵体白膜横切后的宽度。
图4——(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
沿上图所示切开阴茎海绵体白膜
图5——
对于腹侧弯曲的病例，切口选择和设计原理同背侧弯曲(图3)
图6——
背侧弯曲的病例行阴茎海绵体白膜切开
图7——(更多资讯请关注“中国泌尿专家群”微信号：zhongguominiao)
对于阴茎侧弯的病例，切口选择和设计原理
图8——
阴茎侧弯的病例行阴茎海绵体白膜切开
阴茎硬结症的手术治疗方法之三———阴茎假体植入术
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例：阴茎“S”形弯曲，术前正侧位图像见下
AMS700三件套阴茎假体植入术后正侧位所见
阴茎弯曲纠正的方法千变万化，以上只是简单介绍了几种常用的术式，供大家参考。其实，大家可以在临床工作中不断创新，创造出更多更新更好的手术方法。
弯曲纠正的宗旨就是使阴茎变直!!
人工阴茎勃起示意图
16针白膜折叠术的进针选择示意图
缝线调整松紧度以纠正阴茎弯曲
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