2014AHA/ACC指南更新
2014/9/26 医学界杂志
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导语：近日，美国心脏病学会 (ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，提倡更积极的抗血小板治疗。
来源：“医学界心血管频道”微信号
2014年9月23日美国心脏病学会 (ACC)和美国心脏协会(AHA)在线发表了2014非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南，该指南是对2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，本文旨在对新指南关于抗血小板药物的推荐作一简述。
1. 新指南对早期侵入性策略进行了细化。
1) 对于难治性心绞痛、血流动力学或心电不稳定的NSTE-ACS患者(无严重合并症或介入禁忌症)，应施行紧急/直接侵入策略(若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性血管造影)，推荐级别为IA。
2)对于初始状况稳定但发生临床事件风险增加的NSTE-ACS患者(无严重合并症或禁忌症)应行早期侵入策略(若冠脉解剖允许，拟进行血运重建的患者行诊断性血管造影)，推荐级别为IB。
2. 美国批准了3种P2Y12受体阻滞剂对包括NSTE-ACS的缺血性心肌病进行治疗，在新指南中，首次对三种抗血小板药物的推荐力度进行了区分：
1)所有无禁忌症的NSTE-ACS患者(接受早期介入治疗或缺血知道治疗策略)均应给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)合并阿司匹林治疗12个月，包括：
氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，然后给予75mg/日维持。推荐级别为IB。
替格瑞洛：180mg负荷剂量，然后90mg 2次/日维持。推荐级别为IB。
2)对接受早期侵入或缺血指导策略的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIa B。
3)对于接受早期侵入策略和/或冠脉支架的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIa B。
4)对于无高出血风险且接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，选择P2Y12抑制剂治疗时，普拉格雷优于氯吡格雷是合理的。推荐级别为IIa B。
氯吡格雷和替格瑞洛在体内拥有不同代谢激活途径：氯吡格雷为一种前体药物，在肠道中有85%被酯酶水解，并需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物而发挥抗血小板作用，且与P2Y12受体呈不可逆结合，氯吡格雷须经肝脏两步代谢与氯吡格雷在不同人群中抗血小板效应的差异有关；而替格瑞洛为活性物质，无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速；替格瑞洛直接作用使其不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。
PLATO研究STEMI亚组分析入组8430例STEMI患者，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时LBBB 720例，出院时诊断STEMI 886例。研究结果显示：对于STEMI拟行直接PCI患者，替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低心血管事件复合终点15%，降低全因死亡18%。
如果一个药物治疗基础上能够进一步降低心血管死亡，对于ACS患者而言将更加有意义，没有什么比宝贵的生命来得更重要。 在PLATO研究中，氯吡格雷组的心血管死亡率为5.1%，而替格瑞洛组为4.0%；替格瑞洛相比氯吡格雷，心血管死亡绝对风险下降1.1%，相对风险下降21% 。
PLATO研究结果还显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低12个月主要终点事件风险16%。其中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛降低ACS患者心血管死亡风险21%，降低支架血栓风险33%。 替格瑞洛的疗效优势并不只在急性期，基于12个月的治疗，替格瑞洛可能是更好的选择。
3.行PCI术的患者抗凝治疗
1)应给予接受PCI术的NSTE-ACS患者抗凝剂，以减少冠脉内或导管内血栓形成风险。推荐级别为I C。
2) 接受PCI术的NSTE-ACS患者静脉给予UFH是有用的。推荐级别为I C。
3) 接受PCI术的NSTE-ACS患者，无论既往是否给予UFH，比伐卢定都是有用的。推荐级别为I B。
4)对于接受少于2剂皮下注射剂量(1mg/kg)或PCI前8-12小时接受末次伊诺肝素的NSTE-ACS患者，应于PCI时再静脉给予0.3 mg/kg依诺肝素。推荐级别为I B。
5)若PCI时患者正在接受磺达肝素治疗，则应在PCI前再行静脉给予85 IU/kg UFH，以预防导管血栓形成(若GP IIb/IIIa抑制剂合用UFH，则根据活化凝血时间给予 60 IU/kg UFH) 。推荐级别为I B。
需要强调的是，无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均应推进给予抗凝联合抗血小板治疗，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。推荐级别为I C。
4. 新指南对糖尿病合并心脏病的患者推荐如下：对合并与不合并糖尿病的急性期NSTE-ACS患者进行药物治疗、强度测试、血管造影和血运重建的推荐相似。推荐级别为I A。
75%糖尿病患者死于冠心病，而>30%的NSTE-ACS患者合并糖尿病。糖尿病合并NSTE-ACS的患者会出现更多不良结局，如死亡，心梗、ACS复发和高血压等。心梗可能与斑块不稳定性有关，但对这类患者目前并没有更积极的治疗策略。因此，对这部分患者应使用更好的新型抗血小板药物。
对于ACS合并糖尿病患者，PLATO研究糖尿病亚组分析显示：服用替格瑞洛的糖尿病患者心血管死亡、心梗、卒中复合终点发生率为14.1%，服用氯吡格雷的糖尿病患者为16.2%，替格瑞洛与氯吡格雷相比，心血管事件绝对风险降低12%。
5. 慢性肾病(CKD)是NSTEMI-ACS患者不良结局的主要风险因素。肾功能不全的患者基线特征常常更不利，比如年龄更大、既往房颤发作和周围动脉性疾病等。在一项纳入3项ACS试验数据共19304例NSTEMI患者的分析中，42%的患者存在肾功能障碍，结果表明，这部分患者总体死亡率和死亡率/心梗增高。
CKD伴ACS的患者缺血性疾病风险增加。严重慢性肾病患者对氯吡格雷反应不佳。虽然普拉格雷比双倍剂量氯吡格雷效果好，但并没有临床研究证明这一作用。而在PLATO试验中，与氯吡格雷相比，替格瑞洛能够显著降低主要心血管终点(17.3 % vs. 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 - 0.90)。值得注意的是，替格瑞洛在降低4%全因死亡率的同时并未增加出血风险，安全性仍可得到保障，而氯吡格雷即使双倍剂量仍存在高反应的问题。
延伸阅读
2014年8月30日至9月3日于巴塞罗那召开的欧洲心脏病学(ESC)年会公布了《血运重建指南》。在急性冠脉综合征(ACS)的抗栓治疗中，新指南纳入了PLATO、TRITON-TIMI 38和ACCOAST研究结果，并对抗栓药物的推荐等级进行了相应调整。新型抗血小板药物替格瑞洛用于非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者血运重建术前的推荐级别与2010年指南相同(Ⅰ、B)。氯吡格雷在NSTE-ACS和STEMI患者血运重建术前的应用只在普拉格雷或替格瑞洛无法获取或患者存在这两种药物使用禁忌证时使用(I、B)。
2012年ESC STEMI推荐直接PCI围手术期使用替格瑞洛，没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷。另外，指南明确用了“优于”的字眼，指出“对于接受PCI的患者，推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛的双联抗血小板治疗优于阿司匹林+氯吡格雷”。
2011年ESC NST-ACS指南特别强调了在“所有”“中度至高度风险”的患者中使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内。
美国新指南中对氯吡格雷的推荐与欧洲指南趋于一致，有所下调，而对替格瑞洛的推荐力度显著提升。
值得一提的是，2012中国PCI指南也推荐替格瑞洛用于非ST段抬高ACS和STEMI介入治疗的抗血小板治疗方案。
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