中国心力衰竭指南2014解读
2014/10/11 医学界杂志

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     导读：中国心力衰竭指南2014(新指南)内容包括心力衰竭(心衰)的检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。

     作者：黄峻 来源：中华医学信息导报2014年9月27日第29卷第18期

     中国心力衰竭指南2014(新指南)内容包括心力衰竭(心衰)的检查和诊断、慢性和急性心衰的各种类型及治疗、心衰综合管理、康复训练和随访。治疗中包含药物治疗和非药物的器械治疗，以及心衰基本病因、常见伴发疾病以及合并症的评估和处理等。新指南反映了该领域研究的新进展和新成果，又吸取了许多中国医师的经验与研究结果，具有鲜明的中国特色。

     一、积极推荐应用心衰生物学标志物利钠肽BNP/NT-proBNP

     新指南将血浆B型利钠肽(BNP)/N端B型利钠肽原(NT-proBNP)与心电图、二维超声心动图及多普勒超声、肌钙蛋白、X线胸片一起列为心衰常规检查项目。主要用于：

     (1)用于急性心衰评估。NT-proBNP<300 pg/ml和BNP<100 pg/ml为排除急性心衰切点。对可疑患者，可用于鉴别气急的症状为心原性或肺原性。

     (2)用于慢性心衰评估：诊断敏感性和特异性较低，但可用于排除心衰诊断(BNP<100 pg/ml不支持诊断)。

     (3)危险分层和预后评估：BNP/NT-proBNP对评估急性失代偿性心衰患者生存率有一定预测价值，其水平显着或持续升者属高危人群，预后较差。

     (4)指导临床治疗：与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降幅度≥30%，表明治疗奏效。

     二、舒张性心衰的诊断标准

     新指南将慢性收缩性心衰和舒张性心衰重新命名为射血分数降低性心衰(HFrEF)和射血分数保存性心衰(HFpEF)。前者诊断标准未变，新指南更新了HFpEF的诊断标准，要点如下：

     (1)主要临床表现为：①有典型的心衰症状和体征；②左心射血分数(LVEF)正常或轻度下降(≥45%)且心脏(尤其左心室)大小正常；③有结构性心脏病改变(如左房增大或左室肥厚)和/或超声心动图检查有舒张功能障碍的证据，但可排除心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心肌病等。

     (2)符合本病的流行病学和人口学特点：大多为老年人，主要病因为高血压或有高血压史，多见于女性，部分患者伴糖尿病、心房颤动、肥胖或代谢综合征等。

     (3)BNP/NT-proBNP测定值轻至中度升高，或至少在“灰色区域”。

     三、新指南推荐的药物

     (1)可改善预后的药物：适用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)；②β受体阻滞剂(Ⅰ，A)；③醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A)；④血管紧张素受体拮抗剂(ARB )(Ⅰ，A)。

     (2)可改善症状的药物：推荐应用于所有慢性HFrEF心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：①利尿剂(Ⅰ，C)：对慢性心衰病死率和发病率的影响，并未作过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显着液体滞留的患者。②地高辛(Ⅱa，B)。

     (3)可能有害而不予推荐的药物：①噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化；②大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；③非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和环氧合酶(COX)-2抑制剂，可导致水钠潴留，使心衰恶化，并损害肾功能；④ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

     1、推荐单纯降低心率的药物伊伐布雷定

     该药可显着降低HFrEF患者的再住院率，新指南推荐应用的适应证为已使用循证剂量的ACEI或血管紧张素受体阻断剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂后仍有症状，且静息窦性心率≥70次/min的患者(Ⅱa，B)，或代替不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。减慢心率成为慢性心衰治疗的新靶标。

     2、扩大了醛固酮拮抗剂应用的适用人群

     新指南推荐用于适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大至Ⅱ级患者(Ⅰa、A)，建议应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂后，应尽早加用醛固酮拮抗剂，只要没有禁忌证(估计肌酐清除率<30 ml/L和血钾>5mmol/L)。

     3、ARB的用法和地位

     新指南明确ARB不是首先推荐的药物，而是用于替代ACEI(如患者不能耐受ACEI)，或在已应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状，而醛固酮拮抗剂又不能耐受时加用，以替代醛固酮拮抗剂。虽然各种ARB均可采用，但氯沙坦、缬沙坦和坎地沙坦这3种有较充分的降低病死率的证据。ARB并非绝对不能与ACEI合用，但须谨慎和加以限制，因两者合用会明显使血钾、血肌酐水平升高，以及增加肾功能损害等不良反应的发生率。

     4、关于地高辛的临床应用

     地高辛适用于：

     (1)慢性收缩性心衰已用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而仍持续有症状、心功能Ⅱ～Ⅲ级患者(Ⅱa，B)；

     (2)伴快速心室率的心房颤动患者尤为适合；

     (3)对血压偏低者可考虑早期应用作为基础治疗；

     (4)已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级、HFpEF心衰患者均不宜应用。

     四、新指南扩大了CRT的适用人群

     NYHAⅡ级心衰患者也可采用心脏同步治疗(CRT)。新指南列出对CRT的主要推荐为：有左束支传导阻滞(LBBB)并伴显着心室激动不同步现象的患者。一是NYHAⅡ级患者心电图上QRS波时间要>150 ms，无论是否存在LBBB；二是NYHAⅢ～Ⅳ级患者QRS波时间伴LBBB人群应>130 ms，非LBBB必须>150 ms；三是仅限于窦性心律患者；四是要求决策前必须有3～6个月规范的药物治疗期，在优化治疗后再评估LVEF、NYHA 分级，以及患者心功能状态及生存状况，并需都达到相应的标准。

     五、冠状动脉血运重建术

     心衰合并冠心病的处理，强调基本病因为冠心病的心衰患者，应接受冠状动脉血运重建术。对慢性心衰合并冠心病者，冠状动脉旁路移植术(CABG)适用于左主干病变(Ⅰ，C)或双支、三支病变(Ⅰ，B)，患者预期寿命应>1年。经皮冠状动脉介入术(PCI)适用于有上述适应证，但不宜行外科手术的患者。无心绞痛或无存活心肌者，不宜作血运重建术。

     六、难治性及终末期心衰治疗

     经优化药物和器械治疗仍处于终末期心衰的患者，如适合心脏移植，推荐置入左室辅助装置或双心室辅助装置(Ⅰ，B)作为过渡。

     七、急性心衰

     新指南中该部分内容大体上与我国的急性心衰指南(2010年)一致，所作修改包括：

     (1)设计了新的治疗流程，去除对四肢交换加压、支气管解痉剂等的推荐；

     (2)关于急性期β受体阻滞剂应用，新增关于静脉应用方法的描述，心衰加重如与β受体阻滞剂无关则不需停用或减量，出院前宜将剂量上调；

     (3)推荐新型利尿剂托伐普坦，可用于常规利尿剂效果不佳、有低钠血症，或伴肾功能损害的患者。

     本文作者为南京医科大学第一附属医院心内科教授。

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