切错了胃，能教会我们什么？
2014/10/12 医学界杂志

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     作者：郑帆 来源：“医学界杂志”微信号

     近日，医学界的官方微博发布了一条关于医生误切器官的微博：

    

     新闻评论里，绝大部分人认为这是一例明显的误诊事故。癌症的诊断有多种形式，但对于实体癌，病理诊断无疑是金标准。

     病理诊断有其诡秘多变之处，实习时，老师就会教导：病理没看到不一定不是，有可能是标本没取到，病理看到就一定是。病理诊断的极端例子是“一点癌”。

     所谓“一点癌”是指体积很小的癌。如果将“一点癌”作病理切片检查，会发现癌细胞仅存在于粘膜或表皮内，尚未达到深层组织，可以认为“一点癌”是刚形成不久的初生癌。一点癌并不常见，因而常导致病患和家属的疑虑。最戏剧的是病检取样发现了癌细胞，但是真正做手术时找不到癌组织。

     但是此文中的医生应该不是这种情况。病理诊断一般需要两到三天的时间，但胃癌的诊断是在术中就下达了，这显然是没有做病检的。

     不做病检发现胃癌的可能性也有，如果癌症已经侵润到腹腔或邻近器官，胆囊切除术中也许能查及，即使这样，笔者很怀疑肉眼在腹腔镜(或开腹)情况下能只凭外观判断肿瘤和正常组织的区别。何况，现在早已过了经验医学的时代，无证据，无医学，无论是胃癌还是其他疾病，当代医学已有多种检查手段去提高诊疗正确率，新闻中的医生为何对自己的诊断如此肯定呢？

     当然，一则新闻实际上无法还原现场，到底手术时医生因为什么而下了胃癌的诊断？新闻的描述是否符合当时的事实，叙述语焉不详，读者无从得知。但这则误切事故的后果无疑告诉我们，癌症诊断是复杂而谨慎的。任何行业都要有认真负责的态度，对生命更应如此!

     延伸阅读

     胃癌的诊断与分期

     来源：卫生部《胃癌诊疗规范》解读

     诊断

     胃镜是确诊胃癌的必要手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本进行病理检查。超声胃镜有助于判定胃癌浸润深度、胃周淋巴结转移状况。目前胃癌术前分期诊断主要依靠超声胃镜和螺旋CT，超声胃镜对T/N分期诊断价值有限，主要对T1～T3和N1期病例的敏感性和特异性较好，但对于T4a和N2期以上病例，螺旋CT优于超声内镜。

     CT为术前分期的常规检查方法，首选增强CT扫描，对过敏体质等不适合增强CT检查，或怀疑腹膜或肝脏有转移者，可考虑行磁共振检查。上消化道钡餐造影也是常用检查方法，当怀疑有梗阻时，可用造影剂代替钡剂。腹腔镜和正电子发射体层摄影(PET)-CT不推荐作为常规分期方法，如怀疑有腹膜转移或腹腔内播散，可考虑采用。对于怀疑有远处转移者，可考虑活检，并建议在确诊基础上行人表皮生长因子受体-2(HER-2)的检测，以决定是否选择靶向治疗。

     组织病理学诊断是胃癌确诊和治疗的依据，《规范》将早期病变的胃黏膜活检病理诊断标准细化为：①低级别上皮内肿瘤(轻度异型性)；②高级别上皮内肿瘤(重度异型性/腺上皮原位癌)；③黏膜内癌；④黏膜下癌。因活检取材的限制，活检病理不能确定肿瘤浸润深度。对报告为癌前病变或可疑性浸润的患者，建议重复活检或结合影像学检查结果，进一步确诊后选择治疗方案。《规范》制定了胃癌病理报告标准模板及病理取材要求，如强调于肿瘤浸润最深处充分取材，以确定病灶基底部最大浸润深度；对于早期癌应对全部标本行连续切片检查，且必须包含手术切缘远端和近端；建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，对术前未治疗的病例，检取淋巴结应≥15枚。

     分期

     目前对第7版分期标准在评估患者预后方面是否优于第6版仍存在争议。我们对本科室1998例淋巴结检取总数>15枚的胃癌患者，应用两种分期标准对比分析发现：对于相同的病理(p)T分级胃癌，采用第7版pN分级分组，患者预后差异显著，对于相同的pN分级胃癌，采用第7版pT分级分组，患者预后亦存在统计学差异，提示第7版TN分期较第6版pT2(肌层、浆膜下层)及pN1(1～6)的细化分级更为合理。同时多因素分析亦证实，第7版分期评估胃癌患者预后的应用价值优于第6版分期。然而，值得注意的是，已往研究多报告pN3a(7~15个淋巴结)与pN3b(>15个淋巴结)胃癌患者的预后差异显著。我们的研究结果亦证实，对于相同pT分级的胃癌患者，按第7版标准分级为pN3a与pN3b两组患者的预后存在统计学差异。因此，pN3a与pN3b分级在第7版TNM分期中归为一组是否合理，有待进一步探讨。

     确切的外科病理分期，对指导后续辅助治疗、疗效判定及患者预后评估十分重要，《规范》特别强调了T/N病理分期质量控制。对T分期的判定，需进行规范的病理取材和必要的连续切片(2～10 mm) ，镜下确定病灶中最大的浸润深度。我们的体会是，对早期癌必须行连续切片检查，这对特殊类型的早期胃癌，如微小癌、多发癌及浅表广泛型癌尤为重要；胃癌浆膜受侵与否对患者预后影响甚大，尤其是浆膜下癌(T3)与浆膜受侵(T4a)的鉴别更为重要，需连续切片确定。对N分期的判定，提倡淋巴结由手术医生亲自检取，分组送检。因为淋巴结清扫数目的增加，有助于提高患者远期生存率，淋巴结检取数目越多，pN分期的准确性越佳，有助于避免分期偏移的问题。对于准确的N分级应检取的最少淋巴结数目，我们的研究结果表明以ⅠA期≥10枚，ⅠB期≥15枚，Ⅱ、ⅢA期≥20枚，ⅢB、ⅢC期≥30枚为宜。

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