医保成“唐僧肉”，国外怎么惩罚骗保？
2015/1/13 医学界杂志

     导读：国内的医疗保险金成了各方都想咬一口的“唐僧肉”，国外也有想浑水摸鱼的“小偷”。

     来源：中国广播网

     据中国之声《全球华语广播网》报道，1月8号晚上，武汉电视问政期末考第3场现场播放了多条曝光短片，反映了医疗领域中过度医疗、重复检查、把公共的医保资金转化成医疗机构小团体效益等突出问题。武汉台记者左建介绍：

     左建：电视问政现场，一条视频短片反映了市民周先生在武汉市中心医院，为了做结石手术，而做了68项检查，其中还做了两次CT检查。周先生这次入院费用总计16500多元，除去医保报销，周先生自己支付4900多元。市中心医院物价科工作人员解释，68项化验属于医保范围，做得再多也没有多大损失。但是，周先生不同意这个说法。为此，他找到武汉市卫计委医政处反映情况，然而让他难以理解的是，卫计委医政处对这个事情似乎也并不热心，卫计委信访办工作人员则认为这并没有问题。

     国内的医疗保险金成了各方都想咬一口的“唐僧肉”，国外也有想浑水摸鱼的“小偷”。《全球华语广播网》韩国观察员南黎明介绍说，韩国也存在骗保的情况：

     韩国：保险公司严查医生、医院

     南黎明：前些年在韩国这种现象比较猖獗的，那么这一类患者当时也是特别多，比如一些轻微交通事故、车辆碰撞，就会要求去医院检查。鉴于韩国的医院私人医院非常的多，骨科医院情况也不是特别的好，所以一些医生也就乐得配合这类的患者，给他们多开一些住院证明，让他们从保险公司获利，医院也因为患者在这里面住院，能够获得一些经营方面的收入。

     这些假住院的患者在韩国有个名字叫“尼龙患者”，不过南黎明介绍，随着近些年检查力度加大，这种骗保现象减少了：

     南黎明：在韩国，这一类患者，因为他们不是实际意义上的住院，有的白天回家呆一会儿，晚上回来住院，他们就像上下班这样来来回回。对这一类患者在韩国被称为是“尼龙患者”，弹性比较大。这些年韩国政府和有关部门的对这种事情查的非常严格，比如他如果出了一些交通事故，保险公司会派人出来核查，是否真的需要住院，鉴于这种情况，这种患者也少多了。这种医院被查到，也将受到惩罚。

     另外，再加上近来韩国人都非常的繁忙，所以在医院里面住个两三天、一个星期，影响工作，你在工作里面的地位也会受到影响。所以很多人现在放弃了这种获得保险金的方式。

     澳大利亚：

     医疗从业人员是骗取医保的大头

     在澳大利亚2010财年，个人骗保23万澳币，而医护人员竟骗取了2800万，是前者的一百倍!为什么医护人员竟然充当骗保主体？《全球华语广播网》澳大利亚观察员胡方解释：

     胡方：澳大利亚是全民免费医保体系，在国民医疗福利计划和药物福利计划的政策下，在很多情况下，去看家庭医生或者是去公立医院住院、开刀都不需要花钱。在这种情况下，就并不需要像国民医疗保健机构去申请退款，自然也就不会出现骗保问题。对于这种比例很大的免费诊疗方式，需要向政府索取诊金的并不是病人，而是医生。下面问题就来了，比如在2009年到2010年财政年度，整个澳大利亚查获的个人骗取医保的金额总计35万澳币，而这个数字仍然在持续下降。到了2010、2011财政年度，整个澳大利亚被查获的个人骗取医保的数目，降低到了23万澳币，约合100多万人民币。这个数字并不是一个城市或者是一个州，而是整个澳大利亚的。

     而与此同时，在同一年，澳大利亚的医疗从业人员骗取的医保人数达到了2800万澳币，约合1亿4千万人民币。这个数字是个人骗取医保数目的整整一百倍。所以，由于澳大利亚倒置的医疗付费结构，因此导致医疗从业人员才是真正骗取医保的大头。

     澳大利亚对于骗保的惩罚措施还是很严重的，比如在2011年的时候，有一位西澳的妇女，她是伪造了一个虚假的帐户，向国民医疗保健机构申请退还就诊费用。最后东窗事发，被查出来，她要退还骗取保险1000元澳币，约合5000元人民币，同时被判入狱九个月。

     美国：保险公司严谨，减少欺骗

     去年，美国总统奥巴马强行通过的“全民医保法案”在国会闹得纷争四起，而美国原先的医保政策是否也存在骗取保险金的漏洞呢？《全球华语广播网》美国观察员庞哲介绍：

     庞哲：美国医生过度诊治或者在医药制造上的优惠之下过度开药，以希望获得医疗保险公司的保费支付现象，虽然会受到司法机构的严厉的惩罚，并没有肆意泛滥的现象，但是在很多诊所中也是常见。

     根据美国州政府的一项统计显示，截至2014年2月份，平均每年因为保险公司的赔偿金额上升，而提升消费者每月保费的额度，导致消费者费用增加每年高达1500亿美元，相当于每一个交保的家庭支出，每年增加一千美元。不过，保险公司对于支付医生的诊断治疗的控制，也相当严谨。例如，在出现超常性大规模检验或治疗程序出现时，如果不是急诊医院或者诊所，就一定要事先上报保险公司批准。如果保险公司认为该病人没有必要接受这种治疗，就不予批准。保险公司也规定一些名牌贵重药品的担保条件，在不能满足保险公司的条件之下，保险公司也不予以担保。所以病人就不愿意接受医生的各种名牌高价药的处方，医院也无法进行过度治疗。

     另外，保险公司每次在接受各种医院诊所或者是医疗检验机构的赔偿申请时，都会把这些报告单寄到病人手中，让病人一一核实查对。核实单中还标明保险公司每一项治疗或者检验程序付费是多少，病人的付费责任是多少等等，这样就相对能减少一些欺骗行为。

     (原文标题：医疗保险金成唐僧肉 盘点各国如何惩治骗保行为)

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