美国大医院之路为何失败？
2015/2/16 医学界杂志
导读：“中国医疗行业的发展极不平衡，和美国的差距在5年-50年之间，平均来说相差二、三十年。”
作者：李草凡 来源：医学界产业报道
早在2014年7月创办医生集团之前，张强早已有过类似的尝试--2010年底，他曾参与在美国筹办国际性医疗集团FrontPoint Medical Group，召集国际一流医学专家，打造高端医疗和医疗旅游平台。这一项目的合作者就是张强当年的老师、著名美籍医学专家方明。
方明1988年取得浙江医科大学病理生理学硕士，其有关癌症的课题研究成果荣获中国卫生部颁发的国家级奖项。后赴美攻读医学博士并进行博士后研究，是具有三家世界顶级医疗机构工作和训练背景的华人医生(注：哥伦比亚大学病理科、耶鲁大学Norwalk及纽黑文医院大内科、哈佛大学Brignham & Women's Hospital消化及肝病科)。
方明自1998年以来一直担任其家乡浙江台州医院的高级顾问。对于中国医改，他的基本观点是：“国家包办不成功、百姓不受益，而应该让市场来释放这一朝阳产业的活力。”
2014年底，方明在回国度假期间接受了《医学界》的专访。
美国医生集团镜鉴
《医学界》：医生集团是个舶来品，能否介绍一下它在美国的基本情况？
方明：美国最大的恺撒医疗集团(TPMG)，于二战中脱胎于一家独立诊所(Clinic)，由一位快艇老板Kaiser创办。发展至今，已有近70年历史，覆盖美国8个地区、9个州和哥伦比亚特区。有16.4万多员工，其中有1.5万多名医师，4.5万多名护士，医师中有一半为专科医生，一半为家庭医生，有会员近900万。从资产来说，恺撒集团可以排到全美25位左右。
美国医生集团的形成有的以地域为边界，有的以专科为纽带。总体趋势是医生集团越做越大，加入的医生也越来越多，现在全美只剩下很少量的诊所。
《医学界》：在医生集团中，医生、医院和集团这三大不同的主体之间关系如何？
方明：医生集团是公司性质的，营利性和非营利性的都有；医生是医生集团的雇员，一些参与创办者则成为医生集团的合伙人；医院是医生执业的平台，一般来说是非营利性的，也有少量营利性医院。
由于执业医生是营利性的，为了防止self-interest，有些州不允许医生成为医院的雇员。通常而言，护士是医院的雇员，由于他们不拥有病源，一般不存在利益关系回避问题。
美国的医生社会地位很高，工作的独立性很强。在美国的医疗体系中，患者是通过医生而不是医疗机构来转诊的。(在某些州，医生集团也可以拥有医院。)
《医学界》：美国医生集团的赢利模式和利益分配状况如何？
方明：医生集团一般有医保覆盖，保险公司从会员的医保费用中扣除一部分定额的professional fee，作为医生集团的主要收入，像凯撒集团就是这种。另有一部分收入来源于医生集团签约医保网络之外的病人(out-network)和自费病人。
医生和医生集团之间的利益分配模式，根据其相互关系而不同。如果医生是集团的雇员，将根据其职责和绩效，从集团领取工资(fee-for-service)；对于一些精英医生(elite)或者是医生集团的合伙人，他们提供高端的医疗服务，甚至可以随叫随到，他们可以和医生集团相互约定不同的分配方法，比如一种办法就是各人独立运作独立核算，但共同分摊集团层面的固定成本开支。
另外，医生和医院之间也存在结算关系，就医生的technical fee会有一个分成。
中美医疗差距5-50年
《医学界》：张强医生集团在国内尚属首家，你觉得医生集团的发展前景如何？
方明：这肯定是一个大方向。2002年时任卫生部副长黄洁夫访问哈佛医学院时曾发表演讲，指出美国医学和医疗业的发展就是中国要学习借鉴的路。
美国也曾大造医院，后来证明这是失败的。医院造大之后成本上升，给管理带来很大的挑战，病人也很不方便。认识到这一点后，美国的医疗业作出了改变，比如哥伦比亚大学医院就从1500张病床缩减到1200张，前面提到的凯撒集团，多为100-250张床的小型医院。
真正高水平的医院是综合性的医院，而未必是规模大的医院，因为综合性医院有学科之间的支持和医生团队的配合，能够把一些看似简单的问题复杂化，这样才能把医院做稳做大。如果医生集团做好了，相信会在知识、技术和效率等多方面获得提升。
《医学界》：中国要发展医生集团，难点会在哪里？
方明：主要难点是政策性影响。具体而言包括医生怎么从体制里出来？这一块的市场如何培育？等等。这些有赖于医改的推动。另外可能有一种担心认为医生集团都是高端的，一般人享受不起，其实不然，美国就有专门服务于社区的医生集团。
《医学界》：你觉得中美医疗行业的差距在哪里？
方明：中国医疗行业的发展极不平衡，和美国的差距在5年-50年之间，平均来说相差二、三十年。各国医疗行业发展水平的差异，可以很直观地反映在相关的学术会议中：美国召开的各科学术年会一般是全球性的会议，代表国际最高水平，欧洲则有很多区域性的会议，各自的地位一目了然。
美国医疗业做得强，有一个原因是他们很早就开始推动循证医疗的发展，这不仅是知识和技术的问题，也是管理问题。比如临床路径，有了这个管床医生就可以直接处理患者的状况，不需要等到第二天主任查房。又比如，肝移植手术中美都能做，差距在于术后的存活率，美国肝移植手术患者5年存活率高达80%，这就是差距。
另外美国医疗业的第三方服务也非常发达。举例来说，他们对医院的评价，完全由独立的第三方《新闻周刊》(《Newsweek》)来主持，选取技术难度、患者反馈、医疗事故比例等指标，结合问卷调查来进行，完全是市场化的操作。
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