BMJ出错？丙肝需要积极诊治
2015/2/28 医学界杂志

    

     导读：1月13日，UCLA医学院的Ronald L Koretz在百年老牌医学期刊BMJ上发表了一篇综述：《推广丙肝筛查合理吗？》文章发出后，在学界引发激烈争议。

     作者：林菲菲 来源：“医学界杂志”微信号

     近日，国际医学圈里发生了件热闹的事。1月13日，UCLA医学院的Ronald L Koretz在百年老牌医学期刊BMJ上发表了一篇综述：《推广丙肝筛查合理吗？》文章发出后，在学界引发激烈争议。

     笔诛之战

     Koretz的文章认为，丙型肝炎病毒HCV感染对肝硬化和死亡率的影响较小，多数HCV感染者从未出现症状，并且更多感染者死于心血管疾病、肾炎等非肝脏疾病--对此，在BMJ官网上，二十余名肝病专家发起驳斥，认为这些论断有极大的误导性：

     “文章对文献数据极度有选择性的呈现令人感到震惊。根据meta分析，及时治疗得到的持续病毒性应答，可降低62%-84%全死因死亡率，减少90%肝移植风险和68%-79%肝细胞瘤。”(牛津大学医学系Philippa C Matthews)

     “文章忽略了一个重要的事实：HCV是一种性传播疾病，反对筛查和诊治的论调，无视了丙肝作为一种传染性疾病给公共卫生带来的危害。”(曼彻斯特性病中心Chris J Ward)

     “文章严重低估了HCV感染的危害，并忽略了这样的现实：1.当下的监测体系十分不完善，漏洞颇多，导致我们只能得到丙肝患者患病率的推断数据。在得到确切的流病资料之前，资源分配、政策、临床指南的制定都难以真正实施。2.不管从公共卫生的角度还是社会学的角度，识别并治疗一种感染性疾病都是有价值的。”(全球肝研所主席 Donna R Cryer)

     数十名专家学者发起的口诛笔伐让人疑惑：难道这一回，百年老牌医学期刊真的错了吗？

     丙肝究竟需不需要积极筛查和诊治？在我国，丙肝诊治的现状如何？为此，《医学界》采访了上海公共卫生临床中心肝炎科王介非主任和第二军医大学长征医院主任医师缪晓辉教授。

     不可忽视的沉默杀手

     针对Koretz文章中多数HCV感染者从未出现症状的说法，王介非主任表示非常诧异：“丙肝基本上没有健康携带、终身不发病的说法。乙肝病毒的感染者中，有80%的感染者可以不发病，成为终身的健康携带者；但丙肝却不是这样。”

     “感染HCV后，它也许发病很慢，但它始终隐匿性进展着，逐步侵害肝脏，有些患者来诊治时，已经是肝硬化了，所以我们都说丙肝是一个沉默杀手。”

     在我国，与发病率逐渐下降的乙肝不同，丙肝的发病率正逐年上升，根据国家卫生计生委公布的全国丙肝疫情，中国报告的丙肝病例从2005年70681例逐年增长至2012年的201622例，年均增长率超过20%，成为一个愈发需要公众关注的传染病。

     王介非介绍说，部分感染丙肝病毒的患者，疾病进展的周期是非常长的，从感染HCV到发展成终末期肝病，中间约有数年~数十年的疾病进展时间。感染HCV后不及时治疗，随着病程的推进，肝脏纤维化日益严重，甚至发展成肝硬化和肝癌， 平均有20%的丙肝患者在20年后会发展成肝硬化。

     诊治不足的现状

     “反对筛查绝对是一个错误的概念，首先，我们国家并没有大面积地推广筛查。”王介非介绍说，临床上对丙肝筛查有一套行业标准，目前只是对有可能需要应用血制品治疗的病人，有静脉药瘾史者、有高危性行为史等高危人群进行筛查，而实际操作中，因为涉及隐私，患者不愿意坦白，常常有漏诊的案例。

     缪晓辉也表示，虽然话题的源头出自一本权威期刊，但只拿一篇论文来说事肯定是站不住脚的。缪晓辉希望在高危人群中落实筛查：“你说过度诊断，我还要说诊断欠缺、诊断不足呢!对高危人群进行常规检查，发现感染及时治疗，从诊疗经济学上来说，绝对是划算的。”

     近日发布的中国丙肝病毒和人类基因多态性流行病学调查显示，在我国，有60%的丙肝患者感染了病毒却不自知，15%的患者确诊时已进入晚期。

     越早治疗，成本越低

     两位专家都强调，这是一个可治愈的疾病。越早诊治，病毒造成的肝损伤越少，治疗效果越好；越到晚期，治疗的经济成本和健康成本则越高。

     以干扰素为基础的干扰素加利巴韦林标准疗法已在临床上使用多年，国外有效率在70%左右，但在我国，有效率稍高，可达80%-90%。而且现在，口服新药已推出第二代，王介非介绍说，国外报道的新药治愈率高达95%，疗程也较短，最难治的1b型丙型肝炎也只需24周服药，不需终生服药。王介非透露说，今年4月，国内将引进国外口服新药的临床试验，此外，在吉利德卖出新药专利后，国内也有三四家药厂研发出了仿制药。

     王介非说：“从治疗效果来看，丙肝并不可怕。因此我们强调对丙肝的教育是没必要回避丙肝，正视现实，关键是及早诊断。”

     缪晓辉介绍说，临床上是否治疗丙肝，遵循以下几条原则：1.抗-HCV、HCV RNA两种病原学诊断阳性，有过相应的感染史，得到确诊后，对转氨酶升高的患者，建议立刻进行治疗；2.已经发展成丙肝的代偿期肝硬化的患者，建议立刻进行抗病毒治疗，否则要发展为肝功能失代偿；3.年纪稍大的患者，尽管转氨酶正常，但预测发展成肝硬化的可能性较大，也建议进行治疗；4.尊重患者意愿。

     (本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并注明来源。)

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