为何我们不能全信临床指南？
2015/3/6 医学界杂志

    

     导读：指南是人为修订的，因此，也就不可避免地带上了人固有的缺陷，包括人性的弱点和人类自身的局限性。

     作者：夏飞夷

     来源：“医学界杂志”微信号

     作为一名医护人员，你是否将临床指南奉为行医的圭臬，一言(医嘱)一行(诊疗操作)谨遵规范，不敢逾越半分？

     近日，英国NICE研究所发布了2015年版成人2型糖尿病临床指南草案，其中，关于药物治疗的部分引发学界激烈质疑。

     持反对意见的医生们认为，该指南对瑞格列奈及吡格列酮等药物的指导仅考虑药物经济学，而未重视药物依从性和系统综述的建议。

     原来，该指南编委会主要是由统计学家、药物经济学家及临床药理学家组成，却少有糖尿病学家。业内人士指出，编委会此举是为了不纳入药企利益相关人员。制定糖尿病指南，却不由糖尿病专家来拍板，这件事怎么看都有些匪夷所思。

     但下面这些数据说明，编委会的担忧并非全无依据：2012年，Kung J等人的调查发现，71%的医疗政策委员会的主席、90.5%的共同主席与药企存在经济利益关联；另一项调查中，34%的科研论文作者与论文涉及产品有利益关系，其中包括持有专利权、股份，或存在雇佣、咨询、酬金等关系。

     长期以来，临床指南一直都是各药企巨擘利益争夺的一个隐形战场。而供指南制定者参考的科研论文同样渗透利益集团的触角。

     早在上世纪末，《新英格兰医学杂志》就发文关注科研论文作者身后的利益纠缠问题，引发人们深思：当药物隐患可被“买断”，疗效的统计学结果可被金钱操作，科研成果的可信度还剩几何？

     即使是一向在利益关系审核上以严苛著称的考克兰协作网(Cochrane Collaboration)，也曾将Michael Bracken，一位药企的咨询专家纳入编委。在修订出的指南中，继续用高剂量类固醇治疗急性脊髓损伤的建议招致众多神经外科医生的争议。一位专家甚至怒称，这项应该重新修订的治疗方案，在此前的十年中所夺去的生命比911袭击中的罹难者还多(BMJ 2013;346:f3830)。

     由此可见，临床指南的修订面对两难困境：一是陷入利益纠葛，一是如文章开头提及的NICE一样，保持科研的纯净性，最大限度地避免纳入有利益关联的研究者，却矫枉过正，剔除领域内的一线专家，同样造成指南的偏差。

     值得注意的是，不同人群的基因库、药物代谢动力学反应不同，甚至不同地域的经济水平、医疗政策，都会影响指南的制定。如我国妇产科指南中，宫颈癌筛查是一年一查，而国外是三年一查。我们并不能照搬国外的指南，而我国各专科领域指南的修订也有自己的问题。以丙肝为例，肝病指南通常是五年一修订，近年来丙肝的临床治疗已有了长足的进展，但指南却久未修订。

     临床指南原旨在为医护人员提供科学的诊疗操作建议。然而，指南是人为修订的，因此，和所有人类的产物一样，不可避免地带上了人固有的缺陷，包括人性的弱点和人类自身的局限性。

     (本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并注明来源。)

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