急腹症确诊前如何镇痛治疗
2015/4/12 医学界杂志

    

     导读:急腹症和镇痛药并非针尖对麦芒的关系,最新的指南也指出镇痛药对急腹症的诊断并没有影响,那么肌肤正确站前该如何用药?

     作者:岚逸筠篁

     来源:医学界急诊重症频道

     疼痛评估

     成人急腹症的治疗需要基于以下三方面:快速初步评估疼痛程度;根据临床环境以适当的途径使用适当的镇痛药;早期实施辅助措施,之后反复进行疼痛评估以指导后 续镇痛治疗。对急腹症患者的初步评估应当是快速客观地评估疼痛程度,众所周知,疼痛程度是一种主观感受,不与临床检查、实验室指标和影像学诊断相关联,但实际上,医务人员的自我评估通常都低估了患者的疼痛程度,现在主要根据患者的个人情况选择适当的疼痛评估量表。

    

     用药途径

     无论是阿片类还是非阿片类药物,通过不同途径进入机体都容易起效。即使这样,在任何情况下都要根据所估算的药物的肠吸收潜力决定用药途径。由于急性疼痛引起 的交感神经-肾上腺髓质应激反应和因肠梗阻引起的管腔压力升高(>30 mmHg)可以导致胃肠动力降低和微循环紊乱,口服和肛塞途径的药物吸收将受到影响。所以,在怀疑肠道功能受损的急腹症案例中,应该绕过胃肠道,通过静脉用镇痛药从而快速起效。其他备用途径,比如肌注,由于存在可能伤及神经和血管的风险而应该避免使用,除非静脉途径已经不能得到及时镇痛的效果。

     镇痛药物的使用

     非阿片类药物(i.v.)

     对乙酰氨基酚(Paracetamol,扑热息痛)

     适应证:单用于轻微疼痛,与阿片类联用于中重度疼痛

     剂量:单次剂量500~1000mg,每日极量4000mg

     药代动力学:起效时间10~15min,半衰期1~2h

     禁忌证:已知过敏反应、重度肝功能不全(如慢性酒精依赖等)、G6PD缺乏症(蚕豆病)

     备注:短期注射15min,不得与其他药物混合使用

     氨基比林(Dipyrone,安乃近)

     适应证:单用于轻微疼痛,与阿片类联用于中重度疼痛

     剂量:单次剂量1000~2500mg,每日极量5000mg

     药代动力学:起效时间20~30min,半衰期1.8~4.6h(1h48min~4h36min)

     禁忌证:已知过敏反应、低血压、造血功能不全、G6PD缺乏症(蚕豆病)、肾功能不全(需减量)、Waldenstrom综合征

     副作用:粒细胞缺乏(极少见)

     备注:短期注射15min,不得与其他药物混合使用

     强阿片类药物(i.v.)

     哌腈米特(Piritramide)

     适应证:与非阿片类联用于中重度疼痛

     剂量:单次剂量3.75~22.5mg

     药代动力学:起效时间2~5min,半衰期4~10h

     禁忌证:过敏反应

     副作用:镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐

     备注:缓慢静注(10mg/min)或短期静注,反复剂量滴定

     强阿片类药物(i.m.)

     哌替啶(Pethidine)

     适应证:与非阿片类联用于中重度疼痛

     剂量:单次剂量25~150mg,0.3mg/kg(i.v.),每日极量600mg

     药代动力学:起效时间10min,半衰期2~5h

     禁忌证:过敏反应、中毒性腹泻、颅内高压、COPD、呼吸抑制、室上速、支气管哮喘、肺心病。

     副作用:镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、排尿困难、颅内压升高

     备注:应用单胺氧化化酶抑制剂的患者须停药14天以上,才能使用;i.v.可4h重复,但要缓慢注射,不得与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧西林配伍,否则发生浑浊。

     吗啡(Morphine)

     适应证:与非阿片类联用于中重度疼痛

     剂量:单次剂量5~20mg,2.5~15mg(i.v.),每日极量60mg

     药代动力学:起效时间15~30min,半衰期2~3h

     禁忌证:过敏反应、中毒性腹泻、颅内高压、COPD、呼吸抑制、甲状腺功能减退、室上速、支气管哮喘、肺心病、曾用过单胺氧化化酶抑制剂的患者

     副作用:镇静、呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、排尿困难、颅内压升高

     备注:静注时需缓慢(5min);不得与氨茶碱、巴比妥类药钠盐、肝素钠、碘化物、碳酸氢钠、苯妥英钠、磺胺嘧啶、磺胺甲恶唑、甲氧西林配伍,否则发生浑浊,胆绞痛须与阿托品合用。

     注意:用药剂量需要根据临床反应调整,并要确定每位患者的适当剂量!

     其他辅助药物

     阿片类拮抗剂

     纳洛酮(Naloxone)

     适应证:阿片类药物引起的中枢神经镇静、呼吸抑制

     剂量:单次剂量0.1~0.2mg(i.v.)

     药代动力学:半衰期70min

     禁忌证:过敏反应

     副作用:恶心、心动过速、血压过高或过低

     备注:0.05mg/min或根据效果调整

     拮抗阿片类药物引起的止吐药

     甲氧氯普胺(Metoclopramide,胃复安)

     适应证:恶心呕吐

     剂量:单次剂量10mg(i.v.),极量30mg

     药代动力学:半衰期2.6~4.6h

     禁忌证:过敏反应、嗜铬细胞瘤、催乳素瘤、机械性肠梗阻、癫痫

     备注:多巴胺和5-HT3受体抑制剂

     昂丹司琼(Ondansetron)

     适应证:恶心呕吐

     剂量:单次剂量4~8mg(i.v.)

     药代动力学:半衰期3.2~3.5h

     禁忌证:过敏反应、嗜铬细胞瘤、催乳素瘤、机械性肠梗阻、癫痫

     备注:5-HT3受体阻滞剂

     因阿片类药物引起低血压的循环支持药物

     茶碱那林(Theodrenaline)

     适应证:顽固性低血压、循坏衰竭

     剂量:单次剂量1~2ml(i.v.)

     药代动力学:半衰期1h

     禁忌证:闭角型青光眼、嗜铬细胞瘤

     副作用:心绞痛、室性心律失常、心悸

     备注:缓慢静注(1ml/min)

     解痉剂

     丁溴东莨菪碱(Butylscopolamine bromide)

     适应证:急性胃肠道、胆道和泌尿道痉挛,包括胆绞痛和肾绞痛

     剂量:单次剂量20~40mg(1~2ml)(i.v.)

     药代动力学:半衰期5.1h

     禁忌证:闭角型青光眼、机械性消化道梗阻、重症肌无力

     副作用:低血压、眩晕

     备注:缓慢静注

     疼痛治疗不应被诊断所拖延,应在评估疼痛的特点后及时实施。流程包括:

     1、根据疼痛评估量表(通常是NRS)评估疼痛程度

     2、使用镇痛药:

     a.NRS≤3时,给予非阿片类药物

     b.NRS>3时,阿片类和非阿片类联合用药

     c.在怀疑泌尿道和胆道绞痛时,同时使用镇痛药和解痉药

     3、早期给予辅助措施,从而提高患者的舒适度

     4、每隔15~30min重复疼痛评估,并注意和处理镇痛药的并发症和副作用

    

     参考文献:

     Falch C et al.Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: a systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014 Aug;18(7):902-13. doi: 10.1002/j.1532-2149.2014.00456.x. Epub 2014 Jan 22.

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