透视全球领先的法国医疗体系
2015/4/22 医学界杂志

    

     导读：2000年，WHO把法国医疗体系的整体效能评为全球第一，那么，法国医疗体系有何借鉴之处？

     作者：徐晶 来源：“医学界杂志”微信号

     对于医疗体系的世界排名，基本上是众说纷纭。每份排名的侧重点不同，组织排名的相关利益方不同，以及评判标准的不同都会对排名的结果产生倾向性的影响。2000年，世界卫生组织按照医疗质量，人均寿命，就诊难易程度，医疗费用等标准，把法国医疗体系的整体效能评为全球第一，在同一排名中，英国18，德国排名25，美国37。

     如果把法国医疗体系做个拆分，可以分为两个主要部分：执照医生诊所( la médecin de ville) 体系和医院体系。这两个部分各司其职，但互为补充。一般来说，作为一个需要就诊的病人，首先选择的是执照医生诊所，也就是我们所说的家庭全科医生，医生接诊后，会处理全科医生能力范围内的病情，通常一般的小问题常见病，到全科医生这里就可以安心回家了。如果病情有需要，全科医生会建议继续找专科医生诊断。专科医生的工作地点可能是自己的诊所，也可能是在公立医院。医生作为自由职业者，尤其是专科医生，可以选择自己开诊所，也可以选择和医院签合同。当然，也可以是有规律地每周安排一些时间在自己的诊所，另一些时间在医院工作。

     在法国，医学院的毕业生从第一年接近90%淘汰率的考试，到第七年课程结束，能毕业的医学生都是全科医生Dr头衔，没有本科和硕士学位的说法。如果要成为专科的Dr，则需要更长的时间，通常是十年以上。所以从专业角度说，病人是信任医生的，医生是权威的。基本上每人都有固定的全科医生，由于全科医生是可以自行选择的，如果病人不满意，可以重新选择到满意为止。固定的全科医生这种医患模式除了可以有长时间建立起的信任，医生还可以掌握比较全面的病历并有效地追踪病情。

     由于拿到国家文凭(执照)的全科医生诊所分布在不同的地方，这其实给医院起到了很好的职能分流和人员分流的作用。而公立医院的急诊和家庭医生诊所在职能上也并不重复，前者主要提供真正的急救。在需要急救车出诊的情况下，急诊医生会随行，并会当场进行最初救治。为什么强调真正的急救，因为有时也会出现这种情况：如果有病人没有去家庭医生诊所而是直接去公立医院的急诊室，那么在被医护人员初步了解病情后，被认定为“其实没多严重”的情况，就有可能在急诊室等待较长的时间，因为医生是根据病情来安排接诊时间和顺序的。人力物力都有限的急诊永远是给最有需要的病人优先。

     法国的医院体系包括公立医院(les h?pitaux publiques)和私立医院(cliniques)两部分。公立医院主要执行较复杂的专科疾病诊疗，各类手术，急诊急救等。私立医院的主要医疗活动涉及部分外科手术，少数妇产科和康复科。

     按规模全法公立医院大致可分为两类：

     -城市中心教学医院(CHU)：最大规模的公立医院，共34所，分布在全法各大中型城市，作为医学院的教学医院，除了承担诊疗外还承担前沿医学研究。

     -城市中心医院(CH)：分布在各中小型城市，规模虽小于CHU，但质量标准和CHU相同，也负责部分医学生培训。

     公立医院的管理层主要由三个职能团体构成：

     -行政院长(Le Directeur)：城市中心医院(CH)的院长和副院长由卫生部直接任命，城市中心教学医院(CHU)的院长由卫生部和科学研发部共同任命，在获得监事会(Le Conseil de Surveillance)同意后，成为法定行政院长，确保医院的运作和管理，并有权利选择和决定其工作团队。这里不得不提一下法国医院体系特殊的管理人员模式。通常在其他国家，医院的最高管理层基本来自于专业出身的医生们，而法国公立医院的行政院长副院长们全都来自同一所学校EHESP(Ecole Des Hautes Etudes En Santé Publique)，可译为高等公共卫生学院。在法国，精英教育体系从拿破仑开始创建后就极富盛名，这所学校也和其他精英大学院一样，以其在医疗管理专业上的细分及高质量，为全法卫生系统挑选和培养最优秀的公立医院高级管理人才。

     -管理委员会(Le Directoire)：由行政院长(Le Directeur)和医疗委员会(CME：Commission médicale d’établissement)共同构成。医疗委员会(CME)则由医生，药剂师，助产士等医疗人员代表组成。其主要职能是对医院内部的医疗项目或工程进行筹划和批准，并监督与修正行政院长的管理内容和方式。

     -监事会(Le Conseil de Surveillance)：由当地政府官员(如市长)，院方医护人员及行政人员代表(如行政院长，医疗委员会成员)，外部相关专业人士及相关用户代表三部分组成。其职能是确定医院的策略方向，长期监督医院的财务管理及风险管理，参与协调院际间交流合作，帮助医院提升医疗安全及服务质量等

     -除以上三个主要职能团体外，公立医院通常还包含CTE(技术支持委员会)，CSIRMT(护理，康复，辅助医疗委员会)，CHSCT(安全，卫生及工作条件监督委员会)，CLIN(院内感染监督委员会)等其他主要管理团体。

     另外卫生部在卫生服务体系的管理建设监督调控方面具有很大的权力。单纯从职能而言，法国卫生部除了主管全国的医疗卫生，其管理范围还包括食品药品安全、劳动就业，社会保险，医疗救助等事务。除上文提到过的公立医院院长，副院长的资格外，医疗系统全日制其他工作人员也由卫生部审批。因此，公立医疗体系在法国是比较特殊的一套公务员体系。这种集权式的管理体制从一定程度上保证法国能够有效地实施区域卫生规划，进行资源整合，减少浪费，提高运行效率。例如大型医疗设备仪器的使用，根据卫生部区域规划，同一区域不同医院之间经常会合作和协调使用同一台仪器。

     公立医院以划分“整合大科室”(p?le d’activité)来组织医疗活动：每个医院可以根据自己的情况来决定要划分出多少“整合大科室”，每个“整合大科室”由多个不同科室组成，比如一所医院选择划分出来有四个“整合大科室”包括：所有外科科室，所有内科科室，所有辅助医疗科室和所有妇产科科室。每个“整合大科室”会有一名医生成为负责人。

     为何要划分“整合大科室”？2004年前全法医院也只有各个科室的概念，后来划分出“整合大科室”的概念是因为随着医院的医疗活动增多，对医疗服务的质量，安全和医疗-经济这几项指标上有越来越高的要求。为了达到医院制定的目标并且更有效率地建立院内的沟通合作，“整合大科室”作为连接医院决策层和医疗基层的中间层，其负责人承担着较大的责任。

     如何划分“整合大科室”？虽然每所公立医院在划分“整合大科室”上都有完全的自主全，但通常在划分逻辑上却是基本相同的：

     -从规模上来说(以病床数和医护人员数量来划分)保证各“整合大科室”基本相近。

     -最常见的情况是让相关医疗活动组成“整合大科室”。比如把所有涉及手术的外科室整合成一个大科室 ，再比如把所有涉及到儿童的医疗活动整合在一起，同样把涉及到老年医学的都放在一起。

     从管理角度说，医院管理层分权给“整合大科室”负责人，对科室定出的目标以及人的责任可以更清晰和明确。但实际操作中，有时候也存在各“整合大科室”之间的利益会发生冲突的情况。整体而言，法国的医疗体系可以说是一个在严密的法律和规则框架下，各部门互相协调配合，共同合作的产物。

     文章开头提到世卫组织关于医疗体系效能的排名，这十几年来并没有重新排名。但就算最好的医疗体系也不可能百分之百各方面完全都好。随着医疗需求不断增加，人口老龄化的趋势越来越严重，法国医疗体系面临最严重的问题就是预算，各公立医院都在全力地寻求不赤字，即便如此，全民免费医疗仍然是医院乃至国家的基本任务。如何在这之间找到平衡，也是法国医院管理界目前讨论最多的话题。

     (本文为“医学界杂志”微信原创文章，转载需经授权并标明出处。)

    

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