一位医院院长眼中的临床路径
2015/5/2 医学界杂志
导读： “临床路径和指南是用于一般规律的疾病，也可以用来指导下级医生，让他们少走弯路，但临床医生没有办法完全机械的做到临床路径。”
作者：田栋梁 来源：“医学界杂志”微信号
南方医科大学珠江医院院长曾其毅夙来以直言著称，对于临床路径，他也对《医学界》谈了很多其他人不愿谈或不敢谈的内容。
曾院长指出，临床路径和指南，一个是操作性的，一个是思维性的，临床路径是管理部门的费用控制手段，而技术手段是指南。到了具体实践中，世界上专家的共识是：机械性的照搬路径和指南，与现代治疗理念相悖，特别是危重病情况下，反而会造成死亡率上升。
具体如何评价临床路径，曾院长表示：“国际上临床路径主要为了控制费用，规范医疗，便于法律问题处理，并且大多由保险公司控制，而中国医疗保险基本都属于国家的，所以临床路径一般当做技术性问题处理，虽然也保障了各个医疗机构之间的医疗质量规范统一，起到了对医生医疗行为的监督作用，但病人是千变万化的，统一之后，也会带来机械的形而上学的处理问题，反而与现代治疗理念冲突。”
曾其毅当过卫生局长，也当过医院院长，所以对临床路径的推广有着比较深刻和全面的认识。他说：“医生应该密切观察病人病情，了解病人的生理和心理情况，才能制定出合理的治疗方案。临床路径和指南是用于一般规律的疾病，也可以用来指导下级医生，让他们少走弯路，但临床医生没有办法完全机械的做到临床路径，所以这么多年，政府一直刻意的推临床路径，而医院在应付临床路径，结果就是在推行过程中，步子一直走的不大。所以对临床路径应该辩证的去看，它有优点，但具体实践中应该扬长避短。”
对于政府要大力推广临床路径的原因，曾院长认为，大部分医院都要依靠自己经营生存，因此在利益驱动下，有时候会违反医疗规范，必须有约束的办法。另外国内的临床治疗水平参差不齐，用临床路径规范临床医疗行为，确实有必要。
但就像多数高级职称医生认为的那样，曾院长也认为临床路径对于初级的医生才更能发挥作用，而对于像他这样的经验丰富又比较爱学习的医生来说，就要辩证的使用临床路径了。他说“以我个人看法，技术上的问题，不宜用行政手段管理。对于技术比较成熟、医德高尚的医生，不需要依赖临床路径，医生本身的技术知识就是路径，病人需要什么，如何制定最好的治疗方案，医生都有自己的看法。”
尽管如此认为，但现在的实际情况是，医生严格按照临床路径，出现医疗纠纷的话，官司就不会输，但有可能病人会因此倒霉，而医生如果不严格按照临床路径，有可能会把病人救了，但是在行业评估上，属于违规操作。因此曾院长感慨：“医生常常面临着违规救命还是遵规让病人丧命的残酷选择。”
在这样两难选择情况下，曾院长坦言：“我个人是经常违规救命的，因为生命高于一切，当然如果没有把握我也不会乱违规，如果我们有把握救命，就不要遵照常规，让病人丧命，但至于别的医生如何选择，完全取决于个人价值观。”
曾经广州在进行医疗的相关立法时，曾其毅院长提出一个建议：在紧急情况下，医生有权作出对病人有利的决定，而不用承担法律责任。但是这句话后来在草案送审时被删掉了，曾院长感慨：“这就是审稿人认识上的局限性，现在卫生部门的领导甚至都不需要是学医的了。”
在医院当院长这些年，在病人需要紧急手术，而家属不在时，曾其毅甚至代替病人家属签过字。他说：“因为别的医生不敢啊，但我敢，我不管什么法律，先救人再说，但救了人之后我还受到非议，甚至受到有关部门批评。医生的价值观应该是生命至上，那么法律和公众舆论是否应该支持医生的这一价值观？”
临床路径照顾的是多数一般情况的病例，但是在生命的问题上，曾其毅院长认为恰恰应该照顾的是少数，因为只有少数病人会死，大多数病人不会死。因此曾院长说：“实话实说，我不会照搬临床路径治疗病人，我只按照病人需要，如果病人的需要吻合临床路径，那就叫临床路径规范化治疗，如果病人的需要超出了路径，那就进行变通，写个理由是很简单的。”
所以临床路径推行多年来，还没有广泛实施，曾院长表示是因为还不够成熟。“多数医院都在应付，临床路径跟现实还是存在差距，哪个医院敢照搬临床路径啊？都在做形式主义的临床路径，但这是中国的必经阶段，应该允许它，包容它，反正做了总比不做好，但如果说做了就要完全遵从，也值得协商。”
在这样的大环境下，临床路径在政府的一推再推下，终将会越来越广泛的覆盖各级医院，对于其中存在的问题的担忧，曾其毅院长表示：“医院也都不是机械的，毛主席说过，盲目的执行文件和规章制度，就是对上级最大的不负责任。院长们都会结合实际，认真执行，但又不是盲目执行，卫生部门在强制性推行的同时，也会尊重具体情况具体分析，所以我觉得这都不是严重问题，在推行中也没有引起过剧烈矛盾。”
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