怎样培养合格医生？来自上海交大的教改探索
2015/5/3 医学界杂志

    

     导读： 合格的医生从哪里来，是临床医学的一个基础问题，上海交通大学医学院近些年进行的一些教学改革探索，值得我们学习和借鉴。

     作者：李草凡 来源：“医学界杂志”微信号

     第一年住院医生活临近尾声，上海交通大学医学院2009级八年制学生刘方明真切地体会到了过去五年系统整合教学的好处：“你面对的病人是一个活生生的个体”，当他和《医学界》聊起学院的教育改革时，最有感触的是：课本知识是“死”的，而临床思维的搭建才是成就一名好医生的关键。

     把人体的器官系统整合起来授课，只是交大医学院医学教育改革的一个环节。这场历久而庞大的系统革命，整合了基础教学与临床教学，医学教育与人文教育，国内教育与国际教育……这场改革的直接操刀者、上海交通大学医学院副院长黄钢认为，医学教育应该是涵盖所有这些的一个“Integration”，他概括为医学教育的PRICE模式。

     黄钢在接受《医学界》专访时解释，PRICE模式即5个字母的组合，P为以问题为基础的学习 (PBL，problem based learning)，R为以探究为基础的学习 (RBL，Research based learning)，I为器官系统整合式课程(Integrative courses of organ system)，C为以临床实践为基础的学习 (CBL，Clinical practice based learning)，E为系统综合考评体系(Evaluation)。

     黄钢指出，PRICE综合教学改革模式，将主动探索学习与科学有效评价紧密结合，克服了单一教学改革方法的局限及忽视整体过程与彼此联系等诸多弊病，突出了教改的核心就是提升学生的综合能力，教师的主导作用在于引领与启智；有效实现了“5个转变”即：由“灌输”的教向主动的学转变、由机械记忆向探索研究转变、由知识向能力的转变、由理论向实践的转变、由技能向思维的转变。

     交大医学院没有闭门造车地搞改革，事实上，国际化一直是其医学教育的特色，学生海外学习的机会远远高于综合性大学和其他医学院校，他们和加拿大渥太华大学医学院合作的“上海-渥太华联合医学院”今年秋季也将联合招生。

     黄钢认为，上海的城市定位是国际化大都市，国际化的健康生活是题中应有之义，未来需要在健康理念和医疗水准方面都与国际接轨的医学人才，这是他推动交大医学院医学教育改革的出发点和落脚点。

     整合系统教学

     老的教材一般按学科体系来传授临床医学知识，知识点分散，忽略了器官从正常到异常的联系，“学完了之后可能都不太清楚这个器官长在身体哪个位置，更不知道生病了应该怎么处理”，刘方明说。

     上海交大医学院自五、六年前启动教学改革，通过“基础+临床”的系统课程引导医学生们织起一张“网”。比如关于“肺”这个器官，新的教材会放在呼吸系统这部分来讲授，从它的解剖知识，一直讲到有关的生理、病理、药理、影像等。刘方明说，这样课程更紧凑，学习起来非常容易理解。

     说起来容易，这场改革是动了真格的：组织编写了国内第一套系统整合教学新教材，打破原来的学科体系，进行模块式教学。

     这首先是对老师的挑战。积累多年的教案不能再用了，备课的任务也更繁重，需要和其他学科的老师组成小组集体备课。比如讲消化系统的时候，由生理基础课的老师来牵头，单设计多个学科，知识交叉融合。

     “反弹不断，大家常习惯于回到老路上”，黄钢毫不讳言改革的艰难。加之大环境对老师的评价体系并没有转变，科研任务很重，很多老师感到教学改革压力较大。学生们刚开始也觉得不太适应，因为“一个系统课不停地换老师”。

     但是师生们还是坚持了下来。黄钢认为，必须打破原来局限于知识点的思维模式，建立整体感。因为在欧美的医学实践中，多学科诊疗模式(MDT)已是常态。

     上海交通大学仁济临床医学院副院长邵莉介绍，八大人体系统的基础课和临床教学，全院数百位老师都投入了这场全新的试验。“系统教学的方法更贴近临床应用”，做了住院医之后，刘方明更觉得很受益。

     重塑思维方式

     医学是实践性极强的学科，以系统为主线只是教学方式的转变，黄钢对改革目标的设定还有一句“以问题为导向”( PBL，Problem-based-learning )，这是对于基础课的教育而言，在临床教学中就是“以案例为导向” (CBL，Case-based-learning)。

     《医学界》请教多位医生了解到，所谓以问题为导向的教学并不是很新的提法，早10年或者20年以前，许多医学院就开始提倡。然而做起来殊为不易，光是积累本国病例的案例库，就要花费很多时间和精力。

     邵莉介绍，交大医学院自2008年起全面引入PBL教学方法，从培训教师撰写案例开始，目前全部的案例都是国内的病例，相应的课时数占整个教学体系的30%，临床教学中CBL的比例还更高。

     这类课程全部采用小组教学的方式，9-10名学生为一组，讨论的时候老师会下发病例介绍，一般只有寥寥数行，甚至只有一行字，学生从中找出key words，进行头脑风暴，展开讨论。

     “第一页的案例介绍就这么简单”，刘方明说，第二页通常是病人查体的情况，第三页，影像学资料，这通常就是案例教学第一节课的全部资料。熟悉了情况之后，第二节课会进入初步诊断环节，大家必须讨论得出治疗方案。每次上课，学生才是主角，老师的作用只是把控方向，发现明显走偏了时把大家拉回来。

     刘方明告诉《医学界》，案例课能够调动起参与感，收获也会更大，所以这种课根本没有人开小差打瞌睡，大家都非常乐意投入其中。他记得，自己的小组在主讲关于破伤风的案例讨论时，为了使PPT更吸引人，还加入了动画效果。

     听课的同学也不能闲着，必须提问，讨论充分了，老师才会带领大家进入下一环节。每个班级开始上案例课的时候，提问都是一项硬性要求，因为“孩子们往往不知道怎么提问题”。黄钢介绍，案例课程似乎是一个“唤醒”的过程，让大家由被动变得主动。“这些学生在5年、8年后会成为医生，临床所需要的主动思维、综合判断能力，必须从这些课程开始培养。”

     学生学会提问了，常给老师带来很大的挑战：有问题回答不出来是正常的，因为在系统教学中，“跳出你的专业领域，你不一定什么都懂”。当然，这种烦恼也必然伴随着教学相长，这是改革的另一大收获。

     医学教育国际化

     国际化教育是交大医学院的传统。上世纪90年代末开始，交大医学院的国际化人才培养被提到新的高度，学校提供给学生的各种短期和长期国外进修项目越来越多。而以国际化教育为目标的法文班及英文班，学生海外进修的机会更多，可以长时间在海外著名医学院或者临床医院进修和实习，接触医学最前沿的技术和理念。

     黄钢拿出了一组让他颇感自豪的数据：在交大医学院，50%的学生可以获得海外学习机会，这个数字高于综合性大学，更远远高于其他医学院校；学院每年拨出200万元经费用于支持学生的海外学习，平均每名海外学习学生可以得到约1万元的补贴；对品学兼优但经济条件较差的学生，会给予留学补贴上的倾斜。

     刘方明的室友去年去了美国，在为期一个月的项目中，还获得了上手术台观摩学习、甚至当一助的机会。这让因故错过机会的刘方明相当羡慕。

     今年秋天，交大医学院与渥太华大学医学院合办的“上海-渥太华联合医学院”将开始招生，这是交大医学院在国际化教育实践上最新的成果，也是我国985高校临床医学本科教育领域目前唯一获教育部批准的中外合作办学项目。

     联合医学院的第一届学生将从今年入学的60名英文班学生中产生，渥太华大学会派出面试专家团队选拔学生。除了学业成绩，还要综合考察学生的智力情况、沟通能力、社团活动表现等等。

     西方医学院校对学生入学有严苛的要求，只有那些最聪明、最具人文情怀和最有挑战精神的年轻人才能获得学习医学的机会，而这也是黄钢非常认可的医学教育理念。“学医就是非常艰苦的过程，如果没有准备好迎接挑战，或者不能承受压力，那就不要选择学医。”

     作为一所“混血医学院”，“上海-渥太华联合医学院”将吸纳渥太华大学医学院的优秀医学师资团队，同时依托仁济医院强大的教学平台、医疗优势和科研实力，引入北美先进的医学教学模式，探索最紧贴现代医学发展需求的医学教学方式。

     邵莉透露，联合医学院正在以渥太华大学医学院海外分院的身份，积极准备在2018年参加美国医学教育联络委员会(LCME)的认证。LCME是北美医学院权威认证机构，一旦通过认证，联合学院毕业生有望获得交通大学和渥太华大学同时颁发的医学学位，并有资格直接进入北美住院医师培训体系接受住院医师规范化培训。

     近年来，参加美国执业医师资格考试(USMLE)、进而寻求去美国接受住院医师培训，成为国内部分优秀医学生的新选择。交大医学院对此也给予了支持，外校备考的学生都知道“交大医学院图书馆的复习资料是最全的”。

     不过黄钢对此的定位很清楚：我们搞国际化的医学教育，不是为了向美国输送医生，而是为上海国际化大都市的未来储备健康医疗人才。

     中美医学教育差距几何

     近年来，国内医疗饱受诟病，连带着引发对医学教育的反思：医院觉得医学毕业生学业不精、能力不强，患者责怪新医生技术不高、态度不好。到底应该怎样评价国内的医学教育？

     复旦大学上海医学院2009级学生、芝加哥库克郡医院(Cook County Hospital in Chicago)内科住院医余劼，在医学院学习理论时从原版教材中发现了美国医学教育的长处：注重知识点之间的联系而不是死记硬背。他认为这才是正确的临床思维，因为呈现在医生面前的病人是一个复杂的生物体，疾病也是多种因素共同作用的结果。

     显然，交大医学院正在进行的教育改革中，系统整合和问题导向的全新教育模式，正是在努力克服以往医学教育中的一些弊病。

     不过邵莉认为，对过去不能一概否定，“传统医学教育也培养出了很多名医”。余劼的“前辈”、芝加哥库克郡医院内科高年住院医李嘉华也认为，中国的医学教育一点也不差。李嘉华是北京大学医学院2003级学生，毕业后去美国读了医学博士，他表示，国内一流医学院打下的学科基础非常扎实。

     “差距主要在住院医培训这一阶段”，曾担任交大系某附属医院院长的一位医学专家回忆，20多年前自己当住院医时，带教医师严格到苛刻的地步，病历纪录写得马虎点儿，就有可能被直接扔出窗外。而现在公立三甲医院的医师都非常繁忙，自身的临床、科研任务都应接 不暇，对年轻住院医的培养往往心有余力不足。

     黄钢认为，中美两国的医学教育面临的环境不同，医生的供需状况也不同，很难作直接的比较。中国的医学教育有自己的优势，也解决了国内医疗对医生的大量需求。在他的心目中，最理想的医学教育就是通过PRICE模式，培养出适应未来发展、接轨国际趋势的优秀医疗人才。

     (本文为“医学界杂志”微信原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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