许俊堂:华法林的临床应用
2015/5/9 医学界杂志

    

     导读: 4月9日,医学界心血管频道请来了北京大学人民医院许俊堂教授为我们讲解了《华法林的临床应用》,为我们深度剖析华法林临床应用需要关注的一些问题。

     作者:Zoe

     来源:医学界心血管频道

     法林诞生80多年,新型口服抗凝药物(NOAC)出现前,华法林一直是唯一的口服抗凝药物,其效果得到了无数临床实验和临床实践的验证,抗栓效果好且安全性高,NOAC并无显著超越,其性价比高更是NOAC所无法超越的。但任何事物都是双刃剑,华法林亦是如此,只有合理应用才能达到最好的疗效。

     2015年4月9日,医学界心血管频道请来了北京大学人民医院许俊堂教授为我们讲解了《华法林的临床应用》,为我们深度剖析华法林临床应用需要关注的一些问题。

     华法林的代谢与药物相互作用

     华法林口服生物利用度好,口服90分钟后血浓度达到高峰消旋体的华法林半衰期36~42小时,在血浆中主要与白蛋白(100%)结合胎儿血药浓度接近母体值,但人乳汁中未发现有华法林存在。因此孕妇若口服华法林,胎儿血液中华法林浓度跟母体接近,这一点在抗凝的过程中,对于孕妇要充分考虑。但人的乳汁中没有发现华法林的存在,因此哺乳期的妇女口服华法林,对新生儿无影响。

     华法林几乎完全通过肝脏代谢清除,代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄,很少进入胆汁,只有极少量华法林以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。老年人对异构体R的清除略低于年青人,而异构体S的清除不受年龄影响。大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应比PT/INR显示的要强,适当减量可产生一样的抗凝效果。

     影响华法林剂量反应关系的因素主要包括华法林的吸收、蛋白结合和代谢;维生素K的摄入、吸收与转化以及凝血因子的合成与清除。

     广谱抗生素抑制肠道菌群,使体内维生素K含量下降,增强口服抗凝药物的疗效。抗血小板药物可与口服抗凝药物有协同作用,出血副作用增加。水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等可因置换血浆蛋白,使血浆华法林的浓度增高,作用增强。水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝脏药酶减少华法林的肝脏代谢,使口服抗凝药物的作用增强;巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、利福平等因诱导肝药酶,增加华法林的代谢,使其作用减弱;口服避孕药物有可能增加凝血活性,使华法林的作用减弱。

     华法林用药前准备

     应用华法林前应了解病人的年龄,身体状况及认知功能,患病史,治疗和用药史,生活习惯,尤其是否有近期外伤/手术史、血液病和出血病史。在医生没有掌握用法之前最好不要使用,尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。另外此前还需进行生化、DIC全套、血尿便常规等必要的相关检查。

     华法林应用还应该严格掌握适应症,多数情况应停用阿司匹林。其适应症包括瓣膜病及换瓣术后预防外周动脉栓塞、非瓣膜病性房颤发生脑卒中的一级和二级预防、静脉血栓栓塞的初始治疗(与肝素类药物合用)和二级预防、静脉血栓栓塞的一级预防、冠心病的二级预防、某些外周动脉疾病、房颤复律和射频消融术前后。

     INR的监测及相关紧急处理

     应用华法林首先要关注的便是INR的监测。首先,用药前常规测定INR,用药前2日没必要测定INR,第三天(用药3次后)必须测定INR,根据INR值确定下次服用的华法林剂量,第一周至少查2次INR;第三天测定INR在1.5以下,应增加剂量,INR在1.5~2.0之间,剂量不变,如果超过2.0,应适当降低剂量;如果3天后INR与基础水平比较变化不大,可以增加1mg/d左右;达到目标值并稳定后(连续两次INR测定在2.0~3.0之间),每1~2周查一次;一个月后,逐渐过渡到每4~5周测定一次。住院患者在初始用药的4~7天可以每日测定INR,以便及时调整剂量和尽早使得INR达标。

     如果INR升高不超过5.0甚至9.0,并且没有严重出血或者出血的高危因素,一般不需要口服维生素K1,停药1~3次,每日监测INR,INR回落到2.0~3.0后减量继续服用,如果INR过高或者存在严重有意义的出血或者需要紧急逆转,应根据情况使用VK1,甚至冰冻血浆、凝血酶原酶复合物浓缩物、重组VII因子,并根据情况采用其他止血措施。

     急性抗栓时使用华法林,抗凝作用(INR升高)一般发生在给药后的24h以内,但抗凝作用的峰值可能延长至72~96h(3~4d),有效抗栓可能需要6~7天,因此华法林不宜单独用于急性抗栓的情况。急性抗栓应首先使用肝素或者低分子肝素,两者交叉至少4~5天,并且连续两次INR测定在治疗范围后方可停用肝素类药物。

     长期口服华法林患者如需手术,首先注意如病人遇择期或急诊手术,应尽可能在手术时将INR降至1.0~1.5的水平。Dearon等发现,停用华法林至INR为1.5约需要4天,恢复用药3天后INR可达到2.0,如果在术前4天停用抗凝药物,术后当日恢复,那么围术期将至少有4天为血栓高风险期。

     华法林起始剂量选择与调整

     华法林起始剂量选择存在人种差异,国外推荐从5mg/日开始,中国人口服华法林维持INR在2.0~3.0的平均剂量在3mg/日左右,推荐多数患者初始剂量为平均维持剂量,即3mg/日。大于75岁的老年人和出血的高危患者,应从2~2.5mg/日开始。不推荐使用初始冲击量,否则可能因蛋白C活性迅速下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。

     如遇INR增高或减低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据INR值和剂量调整情况确定下次观察INR的时间,一般3~7天后;剂量调整应参考既往至少两次INR值,每次增减的量为0.5~1mg/d或者按照每周总量调整;INR控制良好的患者,如果INR突然发生较大改变,应首先寻找原因,如是否吃错药,是否患病,是否服用/停用其他药物,饮食情况,如果找不到原因,应注意是否测试环节出了问题,必要时当日或者次日复测INR。

     如多数INR在目标范围内,如果偶尔稍微增高或者减低,可不改变药物剂量,适当增加监测的密度;因故停用华法林后,恢复使用剂量为既往维持剂量或者停药前合适剂量。

     视频课程回顾

     在INR控制良好的情况下,口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤以及局部损伤(如溃疡病)有关,华法林引起的出血与INR的高低有相关性,如在INR小于3.0时发生出血,应寻找危险因素。

     那么其具体危险因素是什么?面对华法林临床应用遇到的各类问题我们应该如何应对?预知更多详情,可点击如下视频课程,听许教授亲临课堂为大家详细解答:

     (本文为“医学界心血管频道”微信原创文章,转载需经授权并标明出处。)

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