改变美国医院质量管理的医生
2015/5/12 医学界杂志
图1：科德曼
科德曼毕业于哈佛大学和哈佛医学院，作为医生很年轻的时候就已经成名，并且是著名脑外科奠基人哈维.库生(Harvey Cushing)的好友。科德曼早年一直在麻省总医院行医，1902年，年仅33岁就成为麻省总医院助理教授，并在1903年被选举为当时“临床外科协会”的创始成员。“临床外科协会”是“美国外科学会”(American College of Surgeons，ACS)的前身。1912年“美国外科学会”正式成立，科德曼被任命为“医院标准化委员会”的主席。“医院标准化委员会”就是现在的“联合委员会”(Joint Commission)的前身。委员会中还有大名鼎鼎的梅奥诊所的创始人“老梅奥”医生，芝加哥的艾伦.卡纳沃医生(Allen Kanaval)，费城的约翰.克拉克医生(John Clark)，以及蒙特利尔的吉普曼医生(W.W Chipman)。这些伟大的医生的共同的理想是通过标准化医疗服务和医疗操作来提高医疗水平，为人类造福。
1918年，“美国外科学会”开始实地在医院内对于医院的标准化流程以及质量进行审评，也就是我们今天看到的“联合委员会”的“医院认证评审”的前身。1926年，第一版医院运营标准化手册被印制，当时只有18页。
然而，就在科德曼职业顺风顺水、成为医疗领域一位职业新星的时候，他却突然从麻省总医院辞职，并被麻省总医院除名，这究竟是为什么呢？
这还要从科德曼对于医疗质量的不懈追求说起。科德曼在麻省总医院行医期间提倡使用“最终医疗结果”方法跟踪每个患者，并根据患者的结果评判诊疗是否成功，以跟踪的记录作为依据避免未来相同的错误的发生。1914年，科德曼为了抗议麻省总医院“依靠年资晋升的系统”，而宣布从医院辞职，并立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为“外科主任”，因为他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”，认为他“不可信任”。
科德曼正式成为麻省总医院和哈佛医学院、乃至当时整个美国医疗界“敌人”的导火索是其在1916年的一次演讲。1915年1月6日，当时作为“沙福克郡医疗协会”主席的科德曼召集会议，来讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用‘物有所值’”。在会议上，他用了一副卡通画来阐明自己的观点。卡通画上，一个鸵鸟把头藏在土里，把自己下的“金蛋”发往象征着医院的“哈佛医学院”和“麻省总医院”建筑。这些“金蛋”象征着“患者”。“哈佛医学院”和“麻省总医院”建筑中有许多医生在“接着”这些“金蛋”。他们中间有的牌子写着“死亡病床团队”，有着写着“外科骗子团队”。上面一个“医生模样”的人说到：“我怀疑‘临床结果的真实情况’是不是与‘医学科学’相一致？我的临床教授如果不欺骗患者的话是不是可以还能够赚钱呢？”漫画最右面象征着哈佛医学院的建筑下，几个象征着“哈佛医学院董事会”的董事们坐在一起，说到“如果我们让我们的患者了解到真实的临床结果，他们还会把患者给我们吗？”
图2：引起风波的鸵鸟金蛋卡通画
这幅漫画赤裸裸的、无情的讽刺了当时“哈佛医学院”和“麻省总医院”、以及其他知名医院靠“医院名气”吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与质量公布，而且“麻省总医院”中，不同的医生鱼龙混杂，医疗质量参差不齐，但是患者却被蒙蔽，只认医院的名气而没有对医生进行选择。
这幅漫画以及科德曼的言论引起了轩然大波。哈佛医学院和麻省总医院的“大佬”们对于科德曼严厉的指责和批评如潮水一样。他们评价科德曼“你不能成为成功的医生领袖的失败是由于你从来没有愿意承认其他人的权利。(也许)你精神错乱。确实很难理解任何有理性的人会犯这样愚蠢的错误。”
科德曼从麻省总医院离职以后，为了能够仍然坚持自己对于医疗质量、以及利用医疗结果提高医疗质量的理想，自己创办了一家只有12张病床的小医院。他在自己建立的医院中，坚持使用自己的“最终医疗结果”的理念。具体来讲，他坚持使用“最终医疗结果”的方法对于每个患者进行追踪并研究医疗行为对于这些患者的影响。除了跟踪和研究医疗行为对于患者的影响以外，他还把医疗结果进行公布，让公众了解医疗结果和医疗行为对于医疗结果的影响。在1911年至1916年之间，在他医院出院的337名患者中，他累计发现并公布123例医疗错误。
在当时世人看来，科德曼的行为是“荒诞”的，是“违反医生职业道德的”，是“对当时医生不尊重的”。
科德曼1940年去世，时隔56年，半个多世纪后，科德曼对于医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。联合委员会以他的名字命名利用医疗结果提高医疗质量的最高奖项：“科德曼奖”，授予利用医疗结果评估并提高医疗质量和患者安全的医院。2014年，科德曼去世74年后，他的墓碑上才被后世刻上他那句当时被世人耻笑的话“可能需要100年才能让我的想法被其他人接受(It may take a hundred years for my ideas to be accepted)。”这是对于科德曼最大的褒奖。作为医疗质量提高、利用医疗结果追踪、提高医疗质量的先驱者，科德曼现在可以在奥本山公墓长眠了，他的想法和理念没有经过100年便被医院管理者广泛的接受了。后人对他理念的接受是对于他贡献最大的褒奖。
图3：科德曼的墓碑
医院质量管理需要的是勇气，需要的是对于时代挑战的精神，更需要系统的文化，组织结构和管理工具。100年前科德曼医生提倡的医疗质量管理理念和方法，现在看来都仍然是每个医院应该采纳的医疗质量管理的前沿方法。
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