一个病例:产妇为何离奇猝死?
2015/6/8 医学界

    

     导读:这是一个不完整的Case,而我们要做的就是从有限的资料中找到需要的证据,分析年轻女患者的死亡原因。

     作者:岚哥

     来源:医学界急诊与重症频道

     病例回顾

     患者,女性,25岁,发热一周,胸闷2天,就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥,跌倒在地,当即被人发现,意识不清约3min,无抽搐及大小便失禁。患者产后100天,正在哺乳,平素体健。入院检查:BP 100/70mmHg,R 20次/min,P 75次/min,神志清,可闻及期前收缩,无杂音。ECG示频发室性期前收缩。血Hb 93g/L,WBC 4.9×109/L,K+ 3.6mmol/L, Na+ 140.2mmol/L,Cl - 106.5 mmol/L, Glu 5.0 mmol/L。初步诊断为晕厥待查(心源性?),频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗,自动出院。回家后多次出现类似症状发作,未予治疗。2周后晨起时突然跌倒,不省人事再次送入医院时,大动脉搏动消失,呼吸停止,心电图成一直线,经CPR等抢救2天无效死亡。其诊断、死亡原因是什么?是否可以诊断为电风暴?从中给我们什么教训?

     岚哥解析

     正如大家所见,这是一个不完整的Case。我们要从有限的资料中找到我们需要的证据。产妇产后反复多次发生晕厥,ECG示频发室早(PVC),故而考虑为心源性晕厥,而讨论群也围绕着心源性问题展开。那么是什么原因引起的心源性猝死?

     1、围产期心肌病:由于是产妇出现心源性猝死,所以有医生考虑这种情况。围产期心肌病的诊断标准之一是妊娠期妇女在产前3个月和产后6个月内出现心脏扩大和渐进性心力衰竭的症状,心脏扩大由于缺乏胸片而不能确定,但是渐进性心力衰竭从产后情况来看是不存在的,故可能性不大。

     2、先天性心脏病:这种可能性也是几乎不可能的,如果是先心病,那么听诊应该可以辨认,而且通常在妊娠这个对心脏负荷这么大的过程中就早就出现心力衰竭的问题了。

     3、感染性心内膜炎:有人根据体温高,认为有感染性心内膜炎的可能。但是心内膜炎的病原体通常为细菌,再看看那个正常的再也不能正常的白细胞;其次,心内膜炎通常伴有瓣膜问题,同样可以通过听诊鉴别。

     4、Brugada综合征:作为一种先天性离子通道异常心电疾病,Brugada综合征通常具有遗传特性,可以出现反复晕厥。Brugada综合征有特征性的心电表现:右束支阻滞、右胸导联(V1-V3) ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置。由于是在患者发热后发病,可能性不大,但仍需询问家族猝死史确认。

     5、暴发性心肌炎:或称重症心肌炎,是由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出,心肌纤维水肿、变性、坏死。发病后24小时内病情迅速发展恶化。患者的ECG表现是各种恶性室性心律失常(VT、Vf、ST异常、Q波异常等等)。从病程上看,从发热、胸闷后1周出现心律失常,符合暴发性心肌炎的诊断。这也是讨论群里绝大部分医生的意见。

     死亡原因的讨论:患者在心跳骤停后2天死亡,说明在初期CPR等措施是有效的,虽然后续的治疗我们不得而知,但是从短期死亡的结局来看,患者的死因应该是心肌损害造成的急性左心室泵衰竭和反复的恶性心律失常。

     电风暴的诊断标准:2006年ACC/AHA/ESC的“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”首次对VES进行明确定义,即24 h内自发2次或2次以上的伴血流动力学不稳定的VT和(或)Vf,间隔窦性心律,通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。从Case上看,不是特别符合。

     教训:面对怀疑心源性晕厥的患者时,应充分告知其严重性,劝说其留院治疗。(只可惜我们不是国外,人家有强制性医疗的法律程序)。

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