警惕糖尿病过度治疗
2015/6/10 医学界

    

     导读：内分泌科医生如何才能避免矫枉过正，使治疗恰到好处？“适度治疗”也需要临床医生对其充分理解。

     作者：王建华

     来源：医学界内分泌频道

     对于所有疾病，尤其是内分泌疾病，大家都有这样的体会：如果治疗不到位、不充分，很难取得理想的效果；但如果治疗过度，则往往适得其反，甚至给病人造成新的伤害。造成过度治疗的原因是什么？如何才能避免矫枉过正，使治疗恰到好处，这里面涉及很多方面的问题，如科学认知、卫生经济、教育管理等等，但最主要还是认知问题，下面，笔者就从认知的角度谈谈糖尿病的“适度治疗”问题。

     控制血糖，目的何在？

     糖尿病的巨大危害，并非是高血糖本身，而是由高血糖所导致各种并发症，特别是心血管并发症。降糖只是糖尿病治疗的一种手段，通过安全有效地控制包括血糖在内的各种心血管危险因素，来预防和减少糖尿病各种并发症，改善患者生活质量，延长患者生命才是治疗的最终目标。因此，不能为了降糖而降糖，为了达标而达标，而要充分考虑治疗对患者整体预后的影响。如果置各种风险于不顾，一味追求严格达标，这就失去了治疗的意义。有句话说得很好--不要因为走得太远而忘记了当初我们为什么出发？

     糖尿病过度治疗体现在哪些方面？

     糖尿病人的过度治疗主要体现在一味地追求对血糖、血压等指标的严格控制，甚至为了达标不惜代价、不计后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高点，依靠生活方式干预就完全可使血糖恢复正常，偏要服用降糖药甚至注射胰岛素；有的患者明明一种药物就可解决问题，却用了两种甚至两种以上的降糖药物；还有的患者，为了能让血糖严格达标，盲目地加大降糖药物的剂量，结果频繁发生低血糖，并由此诱发严重心血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血压高，对血压控制过于严格，结果因降压过度导致心、脑、肾供血不足而引起晕厥、肾功能恶化。类似的例子临床上不胜枚举。

     临床上还有一种情况：就是治疗过程中药物需要减量时而没有及时减量，这可以被看作是另一种形式的过度治疗。例如，初发糖尿病患者，通过一段时间的强化降糖治疗，随着血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰岛功能会有显著地改善，此时，如果不及时下调降糖药物的剂量，患者很容易出现低血糖。

     循证医学给糖尿病治疗带来哪些启示？

     众所周知，高血糖、高血压、高血脂是心血管疾病的重要危险因素，那么，是不是通过强化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的风险呢？这个看似简单肯定的问题，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循证医学研究给出的答案却并不一致。专家们经过深入细致地分析得出的结论是：强化血糖控制，只适合于那些相对年轻、病程较短、没有并发症的糖尿病患者；对于年龄较大、心血管病高危的糖尿病患者，不仅不能有效降低大血管事件的发生率，反而会增加全因死亡率。

     新近公布的几项大型研究(如ACCORD降压支)还显示：强化降压治疗(收缩压<130 mmHg)并不能使2型糖尿病(T2DM)患者获益更多，特别是对于老年患者，过度降压反而会增加心血管病风险，还会导致脑灌注的不足。

     有鉴于此，欧美国家新近颁布的多部糖尿病诊疗指南均放宽了降糖及降压的目标值。与2010版相比，2013版的中国T2DM防治指南将糖化血红蛋白(HbA1c)由6.5%放宽至7.0%，将空腹血糖(FPG)的控制目标由3.9—7.2 mmol/L放宽至4.4—7.0 mmol/L，旨在避免低血糖发生，减少由低血糖诱发的心血管事件。同时将糖尿病患者的降压目标值由2010年的<130/80 mmHg放宽为<140/80 mmHg。JNC8指南将≥60岁的患者血压目标值调整为<150/90 mmHg。

     血糖、血压固然需要良好地控制，但并不是说控制得越严格就一定越好。如果治疗不分对象，一味地过度追求强化降糖、降压，很可能过犹不及，反而对患者有害，治疗需要个体化，不能一刀切，这就是循证医学带给我们的启示。

     (本文为“医学界内分泌频道”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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