如何破解高危冠心病三大治疗难题？
2015/6/14 医学界
导读：2015年6月12-14日，第4届中国心脏重症大会在北京举行。本届会议围绕“科学改变心脏重症”主题，深入探讨了心脏重症领域的热点话题。小编在现场为您新鲜直送会议精华，首先奉上沈阳军区总医院韩雅玲院士在主题报告环节的精彩讲课——理念及技术的进步：推动高危冠心病诊治的跨越。
编辑：曦婕
来源：医学界心血管频道
近年来，冠心病对中国人群的威胁加剧，死亡率逐年攀升，而且呈现农村与城市“比翼齐飞”的局面。高危冠心病治疗难度高，急性心肌梗死(AMI)、无保护左主干病变(UPLM)和慢性完全闭塞病变(CTO)等三大治疗难题长期存在，促使临床医生不断努力进行破解。
难题一：AMI
破解之道：治疗策略不断优化
先溶栓、后介入并非不可行 对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，先溶栓、后介入的序贯治疗策略在理论上可行，但在ASSENT-4PCI研究中却显现出血发生率升高的弊端，被2008年美国指南列为禁忌证。韩雅玲院士牵头的一项多中心研究采用ProUK溶栓+90分钟后介入的序贯治疗新方案，与直接介入治疗相比，能显著升高早期血管开通率(48%对21%，P=0.002)，但出血发生率无显著差异(1.0%对0，P>0.05)。
反向转运医生更有效 上海交通大学医学院附属瑞金医院沈卫峰教授牵头的一项研究探索了一种新的转运策略——反向转运医生。这一策略较转运STEMI患者更加安全，能显著缩短直接经皮冠脉介入(PCI)的延误时间(Door to Balloon时间：92分钟对141分钟，Door to Balloon<90分钟的比例：35%对13%)，且患者预后更佳。
心肌梗死室间隔破裂封堵联合支架术降低住院病死率 沈阳军区总医院和长海医院进行的一项平均随访53个月，最长随访12年的研究显示，联合治疗较保守治疗能显著降低心肌梗死住院病死率(14%对80%)。
新型抗凝药比伐芦定疗效初显 韩雅玲院士牵头的BRIGHT研究采用了独特的抗栓治疗方案(比伐芦定0.75 mg/kg弹丸注射后以1.75 mg/kg/h持续，PCI后延长静滴平均为234分钟)，其与单纯使用肝素或肝素联合替罗非班相比，在随访30天时能显著改善临床净效应，且支架内血栓未见增加。国外权威专家在同期述评中写道，“使每位患者都能得到最理想的个体化抗栓效果是抗栓治疗追求的最终目标，我们需要更多的BRIGHT类似的临床研究，才能实现这一目标。”
研发移动导管室，实现院外急诊介入 沈阳军区总医院研发的这种移动导管室，可到达区县级更加边远的基层医疗单位开展介入诊治，有助于实现高新临床技术和优质医疗资源服务于基层群众。
难题二：UPLM
破解之道：PCI与CABG的合理选择与结合
技术创新 UPLM占冠脉造影的5%~7%，美国指南在2009年以前将PCI列为禁忌证，直至2011年后才改为Ⅱ类适应证。南京市第一医院陈绍良教授开创性地提出了DK Crush技术，即在分支支架置入后进行第一次对吻扩张治疗，再在主支支架置入后进行第二次对吻扩张操作，较常规Crush技术能降低支架内血栓发生率和靶 血管重建率。此外，与目前流行的Colutte技术相比，DK Crush技术也更胜一筹。
器械发展 韩雅玲院士牵头的一项研究比较了药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)对UPLM患者的疗效，证实了DES的优势。
术式选择 阜外医院徐波教授牵头的一项研究根据SYNTAX ScoreⅡ评分给予患者首选PCI或冠脉旁路移植术(CABG)，平均随访时间4.4年后，接受PCI的患者心脏死亡率显著降低(2.3%对4.4%，P=0.02)。阜外医院胡盛寿院士首次将杂交手术、CABG与PCI进行比较，随访3年的结果显示，低中危患者接受上述三种术式后，主要心脑血管事件(MACCE)发生率相当；高危患者接受杂交手术后，其MACCE发生率显著低于接受CABG和PCI者。
难题三：CTO
破解之道：智慧与技术的完美结合
CTO病变约占全部冠脉造影的1/3，早年对是否开通CTO存在争议，不过治疗理念在近年来不断进步。沈阳军区总医院于2009年发表的数据显示，CTO成功的PCI可显著改善患者生存率(10年生存率提高12.3%)。无独有偶，今年发表的一项纳入25项观察性研究的荟萃分析也证实了CTO成功介入开通可改善死亡、卒中、残余或复发心绞痛等临床预后。
此外，随着多导丝斑块挤压术、控制性正向-逆向内膜下寻径(CART)和IVUS引导下CTO介入治疗等技术的开展，以及DES的应用，CTO病变的开通率有所提高，晚期管腔丢失和管腔狭窄率显著下降，患者预后有所改善。
正如韩雅玲院士在《攻克CTO》一书中所言，“攻克CTO的专家需要集所有介入治疗战略和战术之成，达智慧与技术的最高境界。”
链接1：“互联网+”能为心脏重症诊疗带来什么？
“互联网+”是当前一个炙手可热的概念，心脏、重症医学与互联网结合能带来什么改变？在6月12日晚举行的“中国互联网医学联盟(心脏、重症医学)成立大会”上，小编得到了一些答案。
据中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员主任委员张海涛教授介绍，目前国家科技发展出现了重大变革，原有的“863”、“973”、“十三五”、国家自然基金重大项目合并为“十三五”重大项目，其核心宗旨是对产、学、研、用进行一系列的资源服务，提高国家核心竞争力，实现大投入、大产出。因此，对于心脏重症医学这一涉及普通内科、重症医学科、心内科、心外科、麻醉科等跨学科综合体，更需要探索一种新的机制以谋求更好的发展。
根据国务院《国家中长期科学和技术发展规划纲要(2006-2020)》和国家科技部等六部委《关于推动产业技术创新战略联盟构建的指导意见》等文件要求，联合心脏重症救治相关医院、科研机构、大学和企业等，“中国互联网医学联盟(心脏、重症医学)”这一开放性的组织应运而生。通过联盟的形式可以尽可能地团结资源，实现“十三五”项目的重大突破。
中国互联网医学联盟(心脏、重症医学)成立后，将主要致力于以下三大方面：共同筹建重症医学多中心临床试验大数据平台，共享数据集成结果；共同筹建心血管疾病综合管理服务信息化平台，共享院外随访系统，搭建医患沟通平台，形成基于云计算的有效心血管疾病大数据系统；联盟成员共同申请“十三五”重大项目科研课题。期待心脏重症与互联网的结合，以共赢的大兵团作战模式带来更多真实有效的患者数据，实现心脏急重症更规范化的诊治，并产出更高质量的重大科研成果。
链接2：心脏重症在中国
2012年6月1日：中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会成立，现任主任委员为中国医学科学院阜外心血管病医院张海涛教授。同年，第一届中国心脏重症大会在北京召开。
2013年：第二届中国心脏重症大会在山东召开，参会者达2300余人。
2014年6月：海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会成立，两者与中国医师协会重症医学医师分会心脏重症专家委员会统称为“中国心脏重症专家委员会”。
2014年10月，中国心脏重症专家委员会启动“中国心脏重症全国巡回学术研讨会”，预计在2015年举办30场，将心脏重症的规范化诊疗理念传递到全国。
2015年，中国心脏重症专家委员会已拥有5个分会，委员500余名、青年委员200余名。
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