危急！高血压急症怎么处理？
2015/6/19 医学界
导读：血压急剧升高，超过180/120 mmHg，同时发生心、脑、肾等重要器官损害，这种时候该怎么处理？
作者：宋艳丽
单位：同济大学附属同济医院
来源：医学界急诊重症频道
目前我国高血压患者约有2亿，平均每10人中即有2人患有高血压。其中92%患者血压控制不达标，约1%—2%的高血压患者会发生高血压急症。高血压急症发病急，预后差，如未经及时救治，部分严重的高血压急症患者12个月内死亡率高达50%，因而具有严重的危害性。
如何判断高血压急症？
高血压急症是指高血压患者在疾病发展过程中，在一些诱因的作用下，血压急剧升高(>180/120 mmHg)，同时发生心、脑、肾等重要靶器官损害的临床综合征，严重时可危及生命。
高血压急症分为两类：第一类急症(Emergencies)需要立即(60分钟内)将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类亚急症(Urgencies)需要在短时期内将血压降低到适当的水平，口服抗高血压药物即可。
诊断“高血压急症”对血压水平的要求：通常>180/120 mmHg，如果>220/140 mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症。但血压升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要。妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高可不显著，如已有急性靶器官损害(如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等)，也应视为高血压急症。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。
高血压急症常见诱因
既往降压治疗停止、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜铬细胞瘤、肾功能不全、服用拟交感毒性药物(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命)、惊恐发作、服用限制降压治疗效果的药物(NSAID，胃粘膜保护剂等)。
高血压急症处理
处理原则以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，其中，采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务。
高血压急症降压目标分三步走。第一步，首先静脉给药，在数分钟到 1小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。第二步，如血压稳定，在以后的 2—6小时内使血压降至160/100—110 mmHg。第三步，如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的24—48小时内将血压降至正常水平。
过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首选治疗手段。治疗开始时亦不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度。
常见高血压急症
高血压脑病
有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120 mmHg。常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。
降压要求平均动脉压在 2—3小时内降低20%—30%，过于迅速而大幅度地降压可干扰机体调节血流的能力，导致脑灌注不足。药物可选乌拉地尔、拉贝洛尔(二者不增加颅压)、尼卡地平，避免使用有中枢副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平，经过6—12小时降压治疗未改善者应考虑其他原因引起的脑病。
急性冠脉综合征
治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。溶栓前应将血压控制在160/110 mmHg 以下。首选硝酸酯类，降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供。次选硝普钠，冠脉灌注下降 “盗血” 加重，对心内膜下血供改善不及硝酸甘油。此外，β受体阻滞剂或α1 +β受体阻滞剂与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗。不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速、心肌耗氧量增加和可能加重心肌缺血。
急性左心衰
迅速降低血压可减轻衰竭心肌的工作负荷，改善心功能。需立即治疗，减轻前后负荷，力争1小时内使平均压在80 mmHg左右。药物可选硝普钠，直接减轻心脏后负荷；硝酸甘油减轻心脏后负荷的作用稍小，但能增加急性心肌缺血患者的缺血区心肌血流。硝酸酯类优于硝普钠，因为后者可引起冠状动脉窃血综合征；乌拉地尔不影响心率和心肌耗氧量，因此如血压控制不满意，也可选用。急性心力衰竭治疗不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均禁用。
主动脉夹层
一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15-30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平(保持足够的器官灌注)，以防止主动脉夹层的进一步扩展。迅速将收缩压降至100 mmHg左右，心率控制在 60——80 次/min。可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静脉β阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。
高血压合并缺血性卒中
溶栓前血压应控制在<180/100 mmHg。发病24小时内血压升高者应谨慎处理，除非≥220/120 mmHg，或伴有严重心衰、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。降压的合理目标：24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。选用硝普钠、 尼卡地平、 酚妥拉明、拉贝洛尔。舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用。
高血压合并出血性卒中
脑出血急性期：SBP>200 mmHg或MBP>150 mmHg时应积极降压防止出血加重；如SBP>180 mmHg或MBP>130 mmHg且有颅内压升高的证据，可降压以维持脑灌注。应静脉给药，首选拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。硝普钠增高颅压，反射性心动过速、冠状动脉缺血。避免血压下降幅度过大，在 6—12小时内逐步下降至用药前血压80%左右。血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。同时应脱水治疗降低颅内压。
子痫
舒张压超过115 mmHg或发生子痫时，可选用拉贝洛尔、乌拉地尔或钙拮抗剂。但钙拮抗剂不能和硫酸镁合用。某些扩血管药，特别是钙拮抗剂，可抑制子宫收缩，甚至导致生产中断。避免使用利尿剂或硝普钠避免使用ACEI或ARB。如惊厥出现或迫近，可注射硫酸镁。
常见高血压亚急症
高血压急症与亚急症的区别在于是否合并靶器官损伤。高血压急症与亚急症的治疗措施不同，所以诊断时应尽可能地加以区分，如难以归类时可先按高血压急症处理。
高血压亚急症处理应避免突然快速降压，应在数天内逐渐降低血压。休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主。应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药。高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象。过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。
总结：高血压急症是临床急诊中常见的症状，降压的目的是要保护靶器官，避免靶器官的损伤。在处理过程中既要迅速识别高血压急症，给予积极的处理，又要避免过度、过速降压导致靶器官进一步损伤。
(本文整理自2015年“常见急诊危重症诊治新进展”培训班，该国家级继续教育项目由上海同济大学附属同济医院主办，于今年5月开展。本文为讲者整理撰写并授权“医学界急诊重症频道”发布，转载需授权并注明作者和来源。)
想和界友们一起分享您的行医故事？欢迎投稿至yxjtougao@126.com ，期待您的来稿。
医学界正在发生什么？
请关注“医学界杂志”，
200万医者正在看的医疗新媒体!
如果你觉得这篇文章还不错，请点一下底部的小手指，给界哥界妹一点鼓励吧～
http://www.duyihua.cn
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药