胰岛素使用的六大问题
2015/7/2 医学界
导读：胰岛素是迄今为止降服“糖魔”的最佳武器，如果使用得当，对高血糖可以说是战无不胜，当然这涉及到许多技巧和细节问题。
作者：王建华
来源：“医学界杂志”微信号
1、胰岛素有哪些生理作用？
胰岛素的作用包括：胰岛素可以促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用，有效降低血糖，减轻高糖毒性，维持稳定而长久的血糖控制；改善胰岛β细胞的功能，增加外周组织胰岛素敏感性；预防或延缓糖尿病并发症的发生与发展，提高病人的体力和生活质量。
2、哪些糖尿病人适合采用胰岛素治疗？
胰岛素主要适用于以下情况：
1)所有1型糖尿病(T1DM)患者。
2)当2型糖尿病(T2DM)出现以下情况时，也需接受胰岛素治疗：
①口服降糖药失效的T2DM患者；
②严重肝肾功能不全的T2DM患者；
③出现严重急性并发症(如酮症酸中毒等)或有严重感染、外伤、手术、急性心脑血管卒中等应激情况的T2DM患者；
④伴发结核、肿瘤等消耗性疾病，严重营养不良、显着消瘦的T2DM患者；
⑤血糖较高的新发T2DM；
3)妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠
4)各种继发性糖尿病(如皮质醇增多症、生长激素瘤等)以及分型不明的糖尿病。
3、哪些糖尿病患者可以暂不考虑胰岛素治疗？
1)血糖轻度升高的T2DM患者开始时一般可以不用胰岛素。
2)体型肥胖的T2DM患者一般不首选胰岛素。
4、临床常用的胰岛素治疗方案有哪些？
胰岛素的治疗方案大体有两种：
第一种方案：“胰岛素与口服降糖药联合”治疗方案，即晚上睡前皮下注射中、长效胰岛素，控制基础血糖(指空腹及餐前血糖)，白天三餐前口服降糖药，控制餐后血糖。联合治疗方案适用于尚存部分胰岛功能的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。
第二种方案：“胰岛素替代”治疗方案，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：①每日早、晚餐前注射预混胰岛素(如诺和灵30R或诺和锐30)；②每日三餐前注射短效(或速效)胰岛素；③早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速效(或短效)胰岛素+睡前注射中效(或长效)胰岛素；④每日三餐前注射短效(或速效)胰岛素，睡前注射中效(或长效)胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭的糖尿病人，如T1DM患者以及晚期重症T2DM患者。
使用胰岛素应当因人而异，即根据每个患者的病型、病情、年龄、胖瘦、肝肾功能状况、作息规律、经济条件等不同情况，采取个体化的治疗方案。
5、如何调整胰岛素的剂量
空腹血糖(FPG)或餐前血糖在3～5 mmol/L时，胰岛素用量减少2～3单位；5～7 mmol/L时胰岛素不增不减；超过7 mmol/L时，每增高1.4 mmol/L增加胰岛素1单位。
餐后血糖(PPG)>10 mmol/L时，每增高2 mmol/L增加胰岛素1单位。
一般情况下，每3～4天根据血糖监测情况调整一次，先调整基础血糖，再调整餐后血糖，每次调整幅度不宜太大，以减少血糖波动，避免出现低血糖。
在某些特殊情况下，还需要临时调整。例如，在感染发烧时，需要增加胰岛素用量；急性胃肠炎，呕吐腹泻，不思饮食，需要酌情减少胰岛素用量；此外，糖尿病孕妇在妊娠后期需要增加胰岛素用量，而一旦分娩结束，则要需素减少胰岛素用量。
6、如何正确使用胰岛素
1)胰岛素的注射时间
胰岛素使用的时间根据其剂型有所不同(图1)。超短效胰岛素(如诺和锐)应餐前即刻注射，短效胰岛素(如诺和灵R)及预混胰岛素(如诺和灵30R)应于餐前30分钟注射，中效胰岛素(如诺和灵N)则应在早、晚餐前30分钟或睡前注射，而长效胰岛素(如甘精胰岛素)则于早或晚固定时间注射。
图1：不同剂型胰岛素的作用时间
2)胰岛素的注射部位(图2)
可供注射胰岛素的部位包括上臂外上侧、腹部(肚脐周围5 cm范围除外)、大腿前外侧和臀部外上1/4的皮下组织。其中腹部是胰岛素注射优先选择的部位，因胰岛素在腹部的吸收率最高，吸收的速度最快，又不受四肢运动的影响，特别适于诺和灵R、诺和锐等胰岛素。臀部的吸收较慢，适用于慢效、长效的胰岛素。
图2：胰岛素注射部位
轮换注射部位对于防止脂肪增生或脂肪萎缩是很重要的。按照左右对称轮换的原则，有规律地更换注射部分和区域。两次注射部位需间隔2.5 cm，相当于两个手指的宽度。
3)胰岛素的注射方法(图3)
用拇指和食指把皮肤捏起来，45度角快速进针(肥胖者也可垂直腹壁进针)，注射完毕以后要在腹部停留6秒钟，以使药液充分吸收，避免药液外渗。
图3：胰岛素注射方法
4)胰岛素怎样打才不疼
许多糖尿病人不愿意接受胰岛素治疗，就是因为怕疼。实际上，疼痛在很大程度上是由于注射方式不正确所致，注意以下几点就可以减轻注射时的疼痛。
①胰岛素温度不能太低：胰岛素刚从冰箱中取出，由于温度低，注射时会引起疼痛，因此，注射前应将胰岛素放在室内“温”一下，待胰岛素温度接近室温时再注射；
②酒精挥发后再注射：消毒皮肤的酒精没干就注射，酒精会从针眼带到皮下，引起疼痛；
③用手捏起注射部位皮肤：注射时用一只手轻轻捏起约3厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛后再注射，这样既方便注射，又能分散扎针引起的疼痛感；
④注射时进针要快：进针时要果断迅速，进针越慢，痛感越强；
⑤进针和拔针时要保持同一个方向；
⑥注射部位的肌肉应放松；
⑦及时更换注射部位：下一次注射部位与上一次注射部位的距离应大于2 cm，注意避开皮肤感染处及皮下硬结，保持注射部位的肌肉放松；
⑧定期更换针头：胰岛素笔的针头十分纤细，多次重复使用后，会导致针头变钝或出现倒勾，引起注射疼痛。
(本文作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师，本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
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