霍勇团队：降压药加叶酸可预防脑卒中！
2015/8/22 医学界
导语：北京大学第一医院霍勇教授在美国心脏病学会年会上公布了中国卒中一级预防试验(CSPPT)的研究结果：在无卒中和心肌梗死的中国成人高血压患者中，在降压药物基础上加用叶酸可显著降低新发卒中风险。
作者：林春锦 (《医学界》专栏科普作者)
来源：“医学界杂志”微信号
2015年3月15日，北京大学第一医院霍勇教授在美国心脏病学会(ACC)年会上公布了中国卒中一级预防试验(CSPPT)的研究结果，即在无卒中和心肌梗死的中国成人高血压患者中，在降压药物基础上加用叶酸可显著降低新发卒中风险。这一研究由数百位医学工作者历时7年完成，2万多例高血压患者参与，具有里程碑的意义。
脑卒中，俗称“中风”，位列我国第一位死因，而且其致残率、复发率高，往往“一人得病，拖垮全家”，给社会和无数家庭带来了沉重的负担。我国既是高血压大国，也是卒中大国，高血压的流行病学特点在西方与我国之间存在较大差异，西方国家高血压患者的卒中与心梗的发病风险之比为1:1，而我国为5:1，西方国家高血压喜欢“走心”，而我国喜欢“走脑”，这是为什么呢？而叶酸、高血压和脑卒中三者之间又是什么关系呢？咱们今天就聊聊这个话题。
首先来说说几个名词。同型半胱氨酸(Hcys)、高同型半胱氨酸血症以及H型高血压。
同型半胱氨酸是蛋氨酸(20中必需氨基酸之一)的中间代谢产物，其产生后在不同的酶、不同的辅因子的作用下存在3种不同去路。而当这些酶的基因发生突变或者辅因子缺乏，或者其他一些原因作用下，血液中的Hcys浓度就会升高，当其升高超过10umol/L，我们就称之为“高同型半胱氨酸血症”，而伴有高同型半胱氨酸血症的高血压我们称为“H型高血压”。
高同型半胱氨酸血症有何危害呢？
简单地说，同型半胱氨酸可对血管内皮细胞产生毒性作用，促进动脉硬化斑块的形成，干扰血管平滑肌的正常功能。流行病学研究表明，伴有高同型半管氨酸血症的高血压，即H型高血压的患者，卒中的发病风险将大大升高。
哪些原因会导致Hcys升高呢？
1.蛋氨酸摄入或多，即动物蛋白摄入过多(男性尤甚)；
2.维生素B6、B12及叶酸摄入不足，尤其以叶酸摄入不足关系最为密切；
3.基因突变，如其中一个酶叫做二甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)的突变；
4.肾功能不全、甲状腺功能减退等。
在我国，传统的饮食及烹饪习惯，使我国普遍存在叶酸摄入不足的情况。食物中的叶酸很不稳定，在加工和烹饪过程中将丧失50-90%的活性，加之我国居民吃菜往往过多油炸和爆炒，叶酸的破坏更甚，同时叶酸为水溶性维生素，水煮的方式也使叶酸容易丧失，而且，天然叶酸的生物利用度仅为60%左右。因此，叶酸缺乏在我国非常严重，H型高血压者比例甚高。数据表明，我国高血压患者中，男性中H型高血压的比例为90.9%，女性为59.6%，合并的比例为75.3%，即有3/4以上的高血压患者为H型高血压，脑卒中的发病率亦因此居高不下。而在北美等地区，强制性的谷物叶酸强化补充政策(即在面粉中添加叶酸，类似于我国的加碘盐)，使其较少有叶酸不足的情况。这就解释了为什么西方国家高血压走心，而我国走脑了。
说到这，大家就比较好理解霍勇教授团队的研究结论了：在无卒中和心肌梗死的中国成人高血压患者中，在降压药物基础上加用叶酸可显著降低新发卒中风险。在霍教授的4.5年的随访研究中，每天额外补充叶酸0.8mg，降低人群卒中风险达21%。
哪些人补充叶酸获益更大呢？
1.男性，可能与男性更喜欢进食肉食，不喜欢蔬菜有关；
2.基础叶酸水平低者；
3.同型半胱氨酸水平较高者；
4.二甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因突变为TT型者。
因此，高血压的患者应常规检测同型半胱氨酸水平(注意，应早晨空腹测定!)，这在2013年的《无症状成年人心血管危险评估中国专家共识》即已做了推荐，有条件的可检测二甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因型。必要时可在降压药物的基础上额外补充叶酸0.8mg/天，以作为脑卒中的一级预防。
最后，我想还有两点需要强调
1.虽然补充药源性叶酸可以降低卒中风险，但是良好的生活方式仍是高血压治疗的基石。霍勇教授的研究中，对照组和实验组均在医师的指导下适当调整饮食，虽然对照组的叶酸升高仅为实验组的1/3左右，但也说明，饮食习惯可以影响叶酸水平。菠菜、茴香、黄豆，以及其他绿叶蔬菜等均含有丰富的叶酸，合适的烹调方式可以增加叶酸的摄入，而水果中的猕猴桃、香蕉等叶酸含量也十分丰富，可以适当多进食。
2.增加叶酸摄入不等于越多越好。CSPPT研究中所补充的叶酸为0.8mg/天，而市售的叶酸片有的是5mg/片，有研究报告，过多摄入叶酸有可能增加人群癌症的风险，大家购买时应加以注意。
(本文作者供职于福建省立医院，本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
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