从临床到基础：如何快速识别休克？
2015/9/4 医学界

    

     导语：无论急诊科还是ICU里的病人，成人急性休克的表现你我并不陌生，可是那些高龄的老人和弱小的儿童休克呢，有时候会不会因为症状不典型而影响了你的判断和早期干预？我们从基础到临床，仔细扒一扒看看!

     作者：Tony Ge

     来源：“医学界杂志”微信号

     休克早期识别之灌注不足特征

     1、早期：轻度兴奋。血压正常或稍高， 脉压缩小，心率增快，尿量减少。眼底可见动脉痉挛。

     2、中期：意识不清。皮肤湿冷发花，少尿或无尿。原有高热体温骤降，大汗，脉搏细数，呼吸表浅，血压骤降，﹤10.7 kpa(80 mmHg)或测不出，脉压差小于30 mmhg。

     3、晚期：DIC和器官功能衰竭。

     (1) DIC：顽固性的低血压，皮肤紫绀，或广泛出血，甲皱微循环淤血，血管活性药物疗效不显著，常与器官衰竭并存。

     (2)急性肾功能衰竭：少尿或闭尿，BUN升高，Cr升高,K⁺升高。

     (3)急性心功能衰竭。

     (4)急性呼吸功能衰竭：难以纠正的进行性呼吸困难(ARDS)。

     (5)其他表现：意识障碍：脑水肿；肝衰。

     休克早期识别之辅助检查

     血液动力学监测：CVP：6-12 mmHg

     PAWP：6-15 mmHg，(15-18 mmHg，CO最佳)

     血常规：红细胞压积，血小板测定；

     病原体检查：内毒素测定；

     尿常规，肾功能，血气，血生化；

     体液因子：TNFF(肿瘤坏死因子TNF)，

     PAF(血小板活化因子)，

     IL(白细胞介素)；

     胃粘膜内PH值测量：>7.32 ，是机体发生低灌注的“前哨”，先于血气和乳酸几小时甚至数天，而恢复最晚。

     DIC的监测：血小板、凝血功能、FDP、过筛试验

     血乳酸：1.5mEq/L，较准确地反应低灌注和严重程度。24 hr的乳酸水平与脏器衰竭密切相关

     休克早期识别之细节关注

     微循环灌注的监测：

     1、脑：神志、反应、精神状态

     2、末梢循环：皮肤、甲床及粘膜

     3、尿量：30 ml/h

     4、肺：呼吸、罗音

     5、动脉血乳酸检测

     6、脉搏和血压：脉搏变化先于血压变化，但不能反映严重程度，收缩压﹤10.7KPa(80 mmHg)，脉压﹤4KPa(30 mmHg)；

     7、周围灌注：

     皮温及其色泽正常：毛细血管 舒缩功能正常；

     皮肤温暖且红润：小动脉阻力下降；

     皮肤湿冷：毛细血管伴小动脉阻力增高。肢体与躯干之间的温差越大，提示休克尚轻；

     8、意识状态：早期：轻度兴奋，晚期：抑制。

     9、尿量：尿量是反映重要器管血液灌注的最敏感的指标之一；

     早期：20-30 ml/hr；

     少尿：400 ml/d；

     无尿：<100 ml/d。

     10、中心静脉压(cvp)：

     正常：6-12 cmH2O；

     升高：右心功能不全；

     降低：血容量绝对或相对不足。

     休克的诊断——诊断注意事项(续)

     11、肺毛细血管嵌压(PCWP)：

     正常：8-12 mmHg；反映左心功能状态。

     12、甲皱微循环充盈状态。

     (本文为“医学界杂志”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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