实用丨危急重症患者的抢救流程
2015/9/10 医学界
导语：从危重患者识别，到支持武器，到团队分工，到如何处理休克……你应该知道的都在文里。
来源：协和八
Part1危重患者的识别
我们应该最先关注什么？
生命体征是否稳定？病情需要紧急干预吗？
重要脏器功能有无受损？
可能的病因是什么？
预期病情将如何发展？
预期治疗反应如何？
系统评估——Redalarm
神经系统：Glasgow评分(<8分→危重)；瞳孔；病理征；脑膜刺激征；癫痫持续状态
呼吸系统：有无自主呼吸？气道梗阻？气道保护能力？RR<8或>30次/分，节律&动度SpO2<90%或PCO2显着变化
循环系统：有无大动脉搏动？毛细血管充盈时间(>3s)HR<40bpmOR>120bpmSBP<90mmHgOR下降>40mmHgORMBP<70mmHg组织灌注指标(血压、心率、意识、皮肤、尿量、乳酸)
消化系统：腹膜刺激征？消化道出血？腹部张力+呼吸窘迫？
泌尿系统：ARF?(急诊透析指证AEIOU)尿量<0.5ml/kg/h?>4h
Part2:呼吸衰竭
我们有什么支持武器？
鼻导管(nasal cannula)：1-6L/min,最大FiO2约45%;
文丘里面罩(Venturi mask)：氧浓度恒定，适用于COPD患者；最大FiO250-60%;
储氧面罩(oxygen reservoir mask/non-rebreather)：10-15L/min,FiO280%以上；需保持气囊充盈；适用于严重低氧血症患者；
简易呼吸器：12-15L/min,FiO2100%.
FiO2怎么算？与流量什么关系？(受病人呼吸状态影响大)
简易公式：FiO2=21%+(4×流量)%
简易呼吸器在哪里？抢救车最下层!长这样：
氧气瓶--兄弟你能撑多久哇？
压力：2000psi(磅/英尺^2)=689MPa×2=67.5个大气压×2=135个大气压
病房常用氧气瓶容积2.8L,最大氧流量15L/min
→理想状态下，15L/min氧流量，可使用约2.8×135/15=25min
TEAMWORK!怎么分工？
抢救小分队--开放气道!简易呼吸器通气!气管插管!插管步骤(此处省略一万字)
后勤小分队--准备物品&有创呼吸机喉镜、气管插管、导丝、注射器、蝶形胶布……武器在哪里？--抢救车下两层!长这样：
医嘱小分队--需要开哪些医嘱？病危持续心电、血氧、血压监测呼吸支持情况开放静脉通路保留××置管、尿管、胃管……记24h出入量急查化验，复查床胸……
沟通小分队--需要通知谁？家属：病情沟通、签署同意书上级医生(总值班&病房主治医生)ICU:后续支持
Part3:循环衰竭
低血压=休克吗？
灌注指标(目前BP及基础BP、心率、皮肤、尿量、神志、Lac)
休克分哪几类？
i.低容量性：水摄入过少/丢失过多、失血性休克、第三腔隙丢失(SAP)
ii.心源性：AMI、心率失常、心肌炎、心肌病、近端主动脉夹层
iii.分布性：感染性休克、过敏性休克、终末期肝病、中毒性休克、肾上腺危象、粘液水肿性休克等
iv.梗阻性：张力性气胸、PAH、PE、机械通气(iPEEP)、心包填塞
TEAMWORK!怎么分工？
抢救小分队--开通静脉通路!深静脉置管!置管步骤(此处省略另一万字)
后勤小分队--准备物品深静脉置管需要准备啥武器？治疗包1个无菌巾3块无菌导管套装无菌敷料及小方纱无菌手套、帽子消毒剂、局麻药、肝素钠×10.9%NS500ml×1瓶注射器5ml×2,10ml×1缝针、刀片、备皮刀必要时超声机
休克的处理——千万不要独自一人处理!
监护、吸氧、下病危、建立静脉通路、导尿
实验室检查：血气、血常规+血型(带配血)、肝肾功能+心肌酶+NT-proBNP、凝血功能心源性休克：心电图、CXR感染性休克：病原学检查(血、尿、痰培养)，CXR
通知家属、告知病情
容量复苏：fluid!!(补液试验)*警惕大量补液后心衰--注意尿量
血管活性药物
积极治疗原发病
Part4:熟练掌握CPR流程
TEAM WORK!
BACK UP EACH OTHER!
YOU ARE READY!
授权媒体声明：本文为 协和八(微信号pumc08)原创作品，转载请注明来源。作者：茉莉花茶审稿：北京协和医院内科 陈洋医师编辑：阿月浑子
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