急性心梗易漏诊？《柳叶刀》来支招——紧急查血可解决
2015/11/2 医学界

    

     导读：在我国，许多心梗患者由于急诊出诊时没有高效的辨别手段而被漏诊，错失了治疗时机。

     作者：二刀

     责编：潘达君

     来源：“医学界”微信号

     世界范围内，心梗都是严重威胁人类健康的主要刽子手之一。我国每年有350万人死于心血管疾病，这其中，心肌梗塞患病人数占了很大一部分，统计显示，目前我国心肌梗塞患病人数约250万，每年新发患者至少50万。

     新手段防漏诊

     在国外，许多有胸痛症状的患者在急诊接诊的时候被诊断为心梗，而实际上这其中有不少低风险患者被误诊，导致急诊资源的浪费。在我国，情况却恰恰相反，许多心梗患者由于急诊出诊时没有高效的辨别手段而被漏诊，错失了治疗时机。近日，《柳叶刀》发文提出了一个新的辅助判断心肌梗塞的推荐指标——高敏心肌钙蛋白浓度<5ng/L——以期排除误诊和漏诊。

     如何验证的？

     在这个前瞻性队列研究中，作者选择了苏格兰连续的6304例疑似急性冠脉综合征的患者，把他们分为就诊于四个三级和二级保健医院的试验组，和内部、外部两个对照组(数据分别来自爱丁堡皇家医院和亨内平县医疗中心)。然后用高敏心肌钙蛋白I检测法检测就诊时病人血清肌钙蛋白浓度，并监测病人后续的疾病结局，统计数据后从1ng/L开始评价不同浓度的肌钙蛋白对陈旧性心梗(Indexmyocardialinfarction，第一次住院期间发生的I型心肌梗塞)、继发性心肌梗塞和心源性死亡等主要结局之间的负性预测价值，同时也比较了肌钙蛋白浓度<5和≧5ng/L两种情况在长期监测下发生心肌梗塞和心源性死亡几率的差别

     得到什么结果？

     试验结果显示，肌钙蛋白浓度小于5ng/L时，其负性预测价值高达99.6%(实验指导委员会预先设定肌钙蛋白阈值的负性预测价值需超过99.5%)，而超过5ng/L(包括5在内)的肌钙蛋白浓度的负性预测价值则都低于99.5%。如图1。

    

     (图1)肌钙蛋白浓度与心梗发生的关系

     同时，比较肌钙蛋白浓度小于5ng/L的患者与肌钙蛋白大于等于5ng/L的患者比起来，在1年中发生心梗或者死亡的概率要小得多。(0.6%vs3.3%,风险比0.41)。如图2。

    

     (图2)肌钙蛋白低于5ng/L(红线)，后续风险较小。

     他们的结果还显示，上述负性预测价值与性别、年龄、心血管疾病危险因素、先前是否患有心血管疾病以及就诊时心电图显示是否有心肌缺血无关。

     在这个研究中指出的这个判断急诊胸痛病人的结局的良好指标(肌钙蛋白<5ng/L，结合心电图等常规检查)可以判定约2/3的胸痛病人受到心肌梗塞和心源性死亡的威胁很小，应该可以安全的从急诊部门出院，从而有利于减轻患者和医院方面的负担。

     对我国的启示

     这项研究采用了苏格兰各级医院大量的统计样本，预示了良好的通用性。但是5ng/L这个指标在中国也许值得商榷，毕竟中英两国人在肌钙蛋白浓度基线可能有差异。

     目前，我国心脏病的处理面临一个严峻的问题——院外死亡率居高不下。据统计，北京市急性冠心病事件院外死亡人数是院内死亡人数的2.61倍。院外死亡的一个重要因素是许多疑似病例的漏诊或者晚诊，错过了治疗的黄金时期。欧洲和美国的指南把肌钙蛋白浓度高于正常参考人群的第99百分位值(男性34ng/L，女性16ng/L)作为一个诊断心肌梗塞的指标，但是这个数值与实验显示的5ng/L还有巨大差值，这之中也存在一些漏诊的可能。肌钙蛋白<5ng/L这一指标可能对避免漏诊有很大参考意义。

     同时，鉴于这一指标属于血液生化指标，便宜快速，对于高负荷的心脏疾病来说也许是一个值得推广的普遍检验指标，这样下级医院甚至条件好的家庭检测就能提示患心肌梗塞的可能，从而大大提高心肌梗塞的检出率，为中国降低心梗死亡率，提高急诊救治效果做出贡献。

     参考文献

     高燕琳，苏健婷，韦再华，等. 2007-2009北京市25岁以上居民急性冠心病事件院前死亡特征分析.中华心血管病杂志，2012，40：199-203.

     Shah ASV, Anand A, Lee KK, et al. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. www.thelancet.com Published online October 8, 2015http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00391-8.

     Mills NL, Lee KK, McAllister DA, et al. Implications of lowering threshold of plasma troponin concentration in diagnosis of myocardial infarction: cohort study. BMJ 2012; 344: e1533.

     ShahAS, Griffiths M, Lee KK, et al. High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study. BMJ 2015; 350: g7873.

     (本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明出处。)

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