三次剖宫产，你考虑过这些风险吗？
2015/12/9 医学界
导读：有过一次或者多次剖宫产史的女性朋友，再次怀孕和分娩，又会遇到哪些额外的风险呢？
文：付虹
来源：“医学界”微信号
据钱江晚报报道，36岁的谢女士已经生了两个女儿，因为婆婆非常希望她生个儿子，她第三次进行了剖宫产。这次，几乎拼掉了她全部的性命…...
2003年，谢女士怀了第一胎，由于生产不顺，最终剖宫产生下一个女儿。2012年，谢女士第二次剖宫产，但还是个女儿。与第一次不同的是，这次生产后当地医生提醒她盆腔粘连严重，不适宜再次妊娠。
面对二胎还是女儿的现实，因为婆婆非常希望她生个儿子，谢女士和丈夫内心也颇有不甘。于是，在今年的2月，谢女士又怀孕了。上周一，谢女士预产期临近，肚子开始痛了。因为施行第三次剖宫产的风险太大，她被转到东阳市人民医院。接诊的是该院产科的副主任医师卜兰英。经检查发现，谢女士的子宫壁最薄处只有1.9毫米，而且都在前两次剖宫产的疤痕位置，情况已十分危险。由于疤痕处的组织特别薄，随时都会发生子宫破裂导致大出血，危及生命，需要立刻手术，但难度相当大。
更为危险的是，手术中，医生发现，谢女士的子宫壁薄跟气球似的，透明得能够清晰地看见胎儿的头发、四肢。
“她的子宫壁最薄的地方只有1.9毫米，而且基本都在前两次剖宫产瘢痕处，像气球一样薄，气球还是有弹性的，她这个是没有弹性的，说的难听点，像豆腐渣一样，难以下手啊。她的粘连实在太厉害了，特别是盆腔处容易损伤到膀胱、肠管这些部位，随时会发生子宫破裂导致大出血而危及生命。此外，该孕妇体重达200斤，皮下脂肪较厚，也给手术带来了难度。”卜医生分析手术的难度。
经过近3个小时的手术，卜医生终于松了一口气——母亲和儿子都平安。一个七斤重的男婴降临到这个世界上。
随着二胎的全面放开，许多女性朋友们都摩拳擦掌、跃跃欲试，其中不乏很多有剖宫产史的女性朋友。而对于有过一次或者多次剖宫产史的女性朋友，再次怀孕和分娩，又会遇到哪些额外的风险呢？
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠
剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是指孕囊、绒毛或胎盘着床于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层或纤维结缔组织所包绕，是一种特殊类型的异位妊娠。由于瘢痕处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂。
子宫破裂
子宫破裂指子宫体部或子宫下段发生破裂，可发生于妊娠各期，但常见于分娩期或妊娠末期，为产科严重并发症，严重威胁母婴生命。子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾有过手术或有过损伤的产妇。其中的瘢痕子宫破裂发生于子宫有过切口，如以往剖宫产或子宫切开、肌瘤剔除术创面接近或达到内膜层等。
子宫破裂以剖宫产瘢痕破裂最为常见。在妊娠晚期，子宫膨大，尤其是在分娩过程，原瘢痕愈合不良，承受不了子宫内压力增加，瘢痕裂开，自然破裂；古典式剖宫产者由于切口的对合和愈合不良均不及下段，故子宫体部切口瘢痕比下段瘢痕容易发生破裂，其发生率为下段瘢痕破裂的数倍。
剖宫产后的瘢痕子宫破裂存在一些特殊的危险因素，包括：
1、与前次剖宫产的切口位置及切口愈合情况有关：目前广泛采用的子宫下段横切口剖宫产，如果切口位置选择不当，选择在子宫体部或与下段交界处，缝合时易上下切缘解剖对合不良而影响愈合，增加子宫破裂的风险。
2、与前次剖宫产采用的缝合方式有关。2002年美国一项纳入近3000例患者的队列研究表明，与双层缝合比较，采用单层缝合的孕妇再次妊娠时子宫破裂的发生率会增加4倍，达到3.1%；而采用双层缝合的孕妇子宫破裂的发生率仅为0.5%。
3、与剖宫产的次数有关：一项超过1000例孕妇的研究提示，进行过2次及2次以上剖宫产的孕妇再次妊娠试产时子宫破裂的发生率为1.7%。仅行过一次剖宫产的孕妇子宫破裂的发生率为0.6%。
4、与2次妊娠间隔的时间长短有关：如果剖宫产后再次妊娠与前次妊娠时间间隔太短，子宫切口不完全愈合，便增加了子宫破裂的风险。尽管研究结果有一定的争议，大多数学者普遍认为剖宫产过后2~3年再次妊娠是较为安全的。
比如文中的谢女士就是2次剖宫产史，再次妊娠，体重增长过多，导致子宫的肌纤维过度的拉伸变长，不仅变得吹弹即破，而且还失去了弹性，而子宫瘢痕处尤为轻薄和脆弱，这样的没有弹性的过度拉伸变长的子宫一旦发生破裂，后果将不堪设想。
产后出血
产后出血的四大原因之首为子宫收缩乏力，而子宫收缩乏力的危险因素中就有子宫肌壁损伤如剖宫产史。剖宫产术后子宫切口愈合不良严重时甚至可以导致出血性休克。
而导致产后出血的胎盘因素中，瘢痕子宫再次妊娠容易发生的前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入均可以导致产后出血。
产后子宫感染
分娩方式是子宫感染发生的一个最有意义的相关因素。在法国感染相关的死亡率剖宫产比阴道分娩高出近25倍。从因为切口并发症及子宫内膜炎再次入院治疗的比率来看，计划性剖宫产比计划性阴道分娩要高很多。
前置胎盘
该病病因的可能因素中有子宫蜕膜血管生长受损或缺陷，子宫瘢痕(剖宫产史、子宫肌瘤剔除史)增加前置胎盘的发生风险。
羊水栓塞
剖宫产时，子宫切口静脉血窦大量开放，如羊水不及时吸净，娩出胎儿后子宫收缩，则羊水易挤进开放的血窦进入母体循环而发生羊水栓塞，羊水栓塞的典型表现以突然发作的低血压、低氧血症及凝血障碍为主，也是造成孕产妇死亡的重要原因之一。
最后笔者建议，剖宫产后准备要二胎的女性朋友们，最好在剖宫产后2年再要宝宝，要宝宝前，也建议女性朋友们去医院的妇产科进行孕前检查，除了常规的检查项目，做盆腔超声评估子宫瘢痕的愈合情况也是必不可少的；怀孕的早期，做盆腔超声的目的除了评估子宫大小、形态、有无胎囊，胎心；判断妊娠囊及胚胎个数、双胎的绒毛膜性判断；观察胚胎情况，判断有无胚胎停止发育；有无异位妊娠；有无妇科合并症(如：子宫畸形、肌瘤、附件囊肿)外，还要判断妊娠位置，是否是瘢痕处妊娠？孕中、晚期要避免体重过多过快的增长；孕期严格做产检，一旦发现异常情况及时终止妊娠；接近预产期，出现腹痛要及时就诊，以避免强烈宫缩后发生子宫破裂；有剖宫产史的孕妇出现胎位异常者，强调于预产期前1~2周入院，择期剖宫产结束分娩；有过剖宫产史的产妇试产时要密切观察，并加强产程中监护，发现先兆子宫破裂征象时及时行剖宫产术；已有2次剖宫产史者应行选择性剖宫产；剖宫产术中动作应准确轻柔，子宫切开后及时吸净羊水再娩出胎儿，以免羊水进入子宫创口开放的血窦内而发生羊水栓塞。
(本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
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