《焦点访谈》：如何拯救中国儿科？
2016/1/18 医学界
导读：“儿科荒”是近日医疗圈最热的话题，1月17日，《焦点访谈》以10分钟的时长着重报道儿科医生短缺现象，再次引发业内热议。在儿科困境高烧不退的当下，解决儿科问题的良药究竟在何方？
文：宋爽
来源：“医学界”微信号
这是《焦点访谈》报道儿科短缺的视频——
停诊、限诊、通宵排队……季节交替恰逢雾霾天，近日全国儿科急诊全线“爆棚”，直逼医院承受极限。一位医生在微博上预言：“中国医疗体系的崩溃，将从急诊和儿科开始。”
2015年12月14日，广东萝岗某三甲医院不堪重负关闭儿科急诊，此后上海、北京、广州等城市多家医院不约而同相继暂停儿科门急诊，南京一家三甲医院更因唯一的儿科医生生病，直接关闭了儿科……
5000名儿科医生的逃离
数据显示，2014年，我国综合医院的儿科门急诊人次为4.65亿人次，儿童医院的门诊量为5.08千万，在这个庞大数字背后，是儿科医生数量的不增反降。
根据《2015年中国卫生计生统计年鉴》，2014年底，我国儿科医生的总数从2010年的10.5万下降到10万，儿科医生占医生总数的比例也下降1.1%，4年来儿科医生的总数净减少5000。
即便是将助理医师算在内，2014年，我国的儿科医生也只有11.2万人，未成年人口约3.29亿，按照欧美发达国家医生患者1：1000的配备标准，我国至少需要儿科医生32.9万，缺口近22万。
(上海某三甲儿科医院挂号排队“盛况” 图源：新华网)
上海市儿童医院院长于广军告诉《医学界》，目前我国儿科医生的人才短缺主要体现在两个方面：首先是医生总数的减少，其次是医生结构的失衡。由于待遇不佳以及儿科系取消等原因，目前我国儿科在主治医生阶段出现明显断层。
“儿科工作累，收入低，新人刚来两三天就走了，整个医院就剩两三个儿科医生，而且年纪渐长”，山东省某综合医院儿科副主任医师对科室“后继无人”的现状很是担忧。
“我们每年都在招儿科医生，可是招不到。”上海市卢湾区中心医院的工作人员无奈表示，该院的儿科随时可能因为医生的离开而关闭。
留不住的不光是年轻医生，甚至一些高年资的医生也在考虑转行：“我身边曾有副高职称的儿科医生选择辞职去卖奶粉、做保险，因为收入高，工作也轻松。”一名高年资的儿科医生介绍说。
综合医院的儿科招不到人，儿童医院的情况会不会好一点？福州市儿童医院的一位医生告诉《医学界》，医院的招聘广告回应者总是寥寥，进入面试的更是零星一两个，该院的小儿麻醉科已经连续五年没有进过新人。
一线儿科医生的困惑
“活多、钱少、不受尊重”，这是业界对一线儿科医生工作的总结。
52岁的罗医生是四川省一家二级医院的儿科主任医师，再有两年就要退休，虽然自己是专家门诊，但每天的门诊量也将近100，中途只有半个小时吃饭。从早上7天开始到晚上8点结束，接受《医学界》的采访时，她刚刚忙完一天儿科门诊工作。
(图源：网络)
尽管工作量巨大，从业30余年的她却也习惯了，但令她难以忍受的是部分家长素质的下降，由此导致的医患冲突也增多。“在我刚做医生的90年代，孩子的家长都对医生的工作很理解，现在却不一样了，一有点不顺心的地方，就对医生颐指气使，甚至破口大骂。“
罗医生介绍，儿科医生中女医生占多数，很多医生选择儿科是因为打心眼里喜欢小孩子，他们的性格一般都温和，因此很少去争。无论是在医患矛盾中，还是在待遇的争取中，他们都是真正的弱势群体。
除了工作强度和从业环境，和大多数医生同行一样，儿科医生还面临巨大的家庭压力。“我们儿科医生最对的起的是患病儿童，最对不起的却是自己孩子”，罗医生说坦言，由于工作量太大，很多儿科医生都疏于照顾家庭，自己的儿子曾两天没吃饭她都不知道，最后还是孩子的老师打电话告诉了自己。
沦为“小儿科”的背后
在坊间广为流传的医院科室鄙视链中，儿科一直是处于最底层，因此很多人都将儿科戏称为“小儿科”，这些约定俗成的称呼都在无形中泯灭了儿科的价值。“从医学角度来看，儿童的疾病往往更复杂，需要的技术水平更高”，一名儿童专科医院的内科医生认为：儿科不受待见的原因就是四个字——科室创收。
据了解，我国公立医院实行的是从医院到科室的二级核算，创收几乎是衡量科室价值的唯一标准。以内科为例，在科室的收入构成中，除了几块钱挂号费，其他全部来自检查和用药，而儿科恰恰用药最轻、检查最少，因此创收能力和成人科室没法比。上海某三甲医院的儿科医生告诉《医学界》，在如今的综合医院，儿科能收支平衡、维持正常运营已属不易，赔钱的也比比皆是。
全世界都不待见儿科？
有数据指出，儿科医生短缺是世界性难题。以美国为例，美国也存在儿科医生数量也不足，收入较低的情况。根据Medscape2015年底的统计数据，2014年美国儿科医生的年业务收入是18.9万美元，与排名第一的骨科42.1万美元相距甚远，这是否说明儿科在全世界都不收待见，而媒体对中国儿科危机的大肆渲染太过分？
美国华人执业医师协会会员、纽约西奈山医院儿科医师林锦教授告诉《医学界》，美国儿科医生的收入相对较低是事实，但在他看来，这种相对较低是正常现象，与我国情况完全不同。首先，尽管美国儿科薪酬相比其他科室较低，但放在整个美国社会仍处于高位。而更关键的问题在于，中美儿科医生在工作量和执业环境上都有显著区别。在美国，外科等热门专科的准入门槛更高、工作也更辛苦，他们的收入和付出是对等的，和中国的情况完全是两码事，中国儿科的问题在于他们工作异常辛苦，收入却很低。
而新加坡的情况却完全相反，上海交通大学医学院8年制毕业生，新加坡国立大学医院儿科住院医高峥告诉《医学界》，在新加坡，儿科是热门科室，收入也比其他科室高。由于新加坡医生实行的是固定薪金，公立医院的差距还不大，但私立的医疗机构差距则很明显。
取消儿科系是祸首？
1998年，教育部和卫生部以“专业划分过细，范围过窄”为由，对儿科专业做出调整，1999年起停止招生。很多业内人士将此作为儿科医师缺乏的根源，并认为这是国家在“教育方面”对儿科的不重视。目前，我国仅重庆医科大学、上海交通大学医学院、中国医科大学等十余所医学院继续培养儿科医学专业的本科生，每年在全国范围内招生约四百余人。
这个说法却遭到几乎所有儿科医生的否定。林锦教授认为，将儿科缺口归咎为专业合并完全是无稽之谈。“儿科医生缺乏是因为他的收入和地位，在中国这样的收入情况下，即便恢复儿科系，毕业生也会想办法走掉。”而事实上，确实有年轻医生将儿科作为跳板。
2012年，上海交通大学医学院重新开设了全日制本科“临床医学专业儿科学方向”，作为该校临床8年制毕业生，高峥认为这是无奈之举：“儿科系的设定等于是人为设置了一个门槛，让医学生难改行，但是如果儿科本身有吸引力，取消儿科系并不会造成人才断档，比如骨科和外科，本科阶段也没有专门的专业，但5年制毕业生还是会源源不断的投入到这两个学科的研究生中，”高峥坦言，像他这样的8年制学生中，很少有人会选择儿科。
有业内人士认为：国家取消儿科系的初衷恰恰是重视儿科的发展，是对儿科医生提出了更高要求——儿科医生必须先是全科医生，而欧美发达国家的医学院也都没有专门设置儿科系，这种思路其实是对的，遗憾的是后续的培养机制并未跟进。
饮鸩止渴的降分录取
今年7月，国家卫计委医师资格考试委员会办公室下发《关于医师资格考试短线医学专业加试专业内容有关事项的通知》，提出2015年起对儿科和院前急救的专业人员开展加分考试。
以降低儿科医生的素质为代价提高儿科从业人员数量，这项被看作“饮鸩止渴”的政策鲜有人买账，很多医生认为这等于给儿科贴上“低能科室”的标签，在社会上造成了“儿科医生都是劣等医生”的恶劣印象。
“连全国的分数线都达不到，这样的执业人员质量如何保证？”广州和睦家诊所医疗总监夏凯莉在接受媒体采访时表示：医师资格考试并不难，接受过正规医学教育的人都能顺利通过，而降分录取等同于“连交规都没考过的人就被派去开大货车”。
上海市儿童医院院长于广军认为，降分录取的本意是好的，之所以被诟病是因为政策导向不被社会认可：“从政策导向的角度来说，应该是鼓励优秀的医生读儿科，但儿科降分的导向却是儿科选择比较差的学生。”于院长认为，应该从根本上改善儿科医生待遇，至少让儿科医生的待遇不比其他医生差。
儿科危机如何破解？
在儿科医生大量流失的当下，保证儿科医生来源迫在眉睫。近年来，恢复儿科专业的建议在业内呼声不断，日前，上海市政府发布《上海高等教育布局结构与发展规划(2015-2030年)》，提出了优化学科设置，加强儿科人才培养的规划，让不少人看到了儿科专业恢复的可能性。
上海市儿童医院院长于广军认为，恢复儿科专业虽然无法从根本上解决医生荒，但它释放了加强儿科培养的信号，明确了学科的方向，的确会对学生的择业造成影响。目前上海恢复儿科专业的设想提到的是“儿科方向”而非“儿科系”，其实是给了临床医学生选择的空间，并没有框死医学生的就业选择，是一个可进可退的方案。
但是，也有人质疑在本科阶段划分专业是否操之过急？纽约西奈山医院儿科医师林锦教授认为，保证儿科医生来源的关键不是在本科阶段，而应该在规培阶段。美国等发达国家的医学院并没有设立专门的儿科系，决定他们科室选择的是在规培阶段：先成为合格的全科医生，再做专科医生，这样才能保证医生学术结构的全面。“我国已从2015年开始实行全国规培，要想保证儿科医生来源，应该保证儿科的规培名额，这是决定儿科医生的数量和质量的关键环节，在现阶段已迫在眉睫。”
但无论是扩招本科生还是扩大规培名额，儿科医生的培养都将是漫长的过程，很难出现“立竿见影”的效果。首都儿科研究所附属儿童医院院长罗毅在媒体采访中指出：假设2016年起全国医学院在儿科专业扩大招生，等到这一批医学生非常顺利成为儿科专家，就是15年后的2030年了。这是一个长远工程，但也只有长期规划才能从根本上缓解儿科医师的匮乏问题。
上海的全科医生探索
“很多感冒发烧的小病根本就不需要去大医院，但由于科普不到位以及社区医生的水平不足，很多家长依然会彻夜去儿科急诊排队。”上海市某三甲医院的儿内科医生告诉《医学界》，在她接诊的患者中，感冒发烧等小毛病占了很大比重。
因此，除了儿科医生培养，如何将那些原本不应出现在大医院的患者分流到基层也是当务之急。上海市儿童医院院长于广军透露，上海市政府近日也提出在全科医生培训中增加儿科方向教育培训的设想，他认为值得推广。
分级诊疗一直是当下热点，但我国社区医院一直以来更倾向于对高血压、糖尿病等慢性病的处理，对儿科长期忽视，“如果将来孩子生病能先让社区的儿科医生做预处理，对疾病进行预判后再转诊到大医院，能从病源上缓解儿科医生的压力”于广军说。
而在国外，分级诊疗确实让儿童专科医生轻松不少，据在美国行医的林锦教授介绍，美国的儿科医生分为两大类：家庭医生和儿童专科医生。美国的社保卡会指定一位家庭医生，因此孩子出生后理论上都会有指定的儿科医生，这群医生分布在社区、诊所和门诊部，孩子生病了直接去找家庭医生，不需要往大医院跑。只有全科医生解决不了的问题，才会交给专科医生，因此很少出现大医院人满为患的情况。这些家庭医生性质的儿科医生正是中国最缺少的。
待遇问题必须解决
待遇差是最让儿科医生头疼的问题，也是大部分人逃离的原因，业内人士表示，儿科待遇的问题一天不解决，缓解儿科荒的所以举措都是头痛医痛，脚痛医脚。
儿科医生的收入如何提高？林锦教授表示，尽管我国正在实行医药分离，但在目前的薪酬体系下，以药养医始终无法破除。由于医生的“薪水补贴”来源于手术、用药和检查提成，用药最少的儿科医生几乎不可能获得高薪酬。解决这个问题的关键就在于能否让医生的劳动价值得到回报，换句话说就是否收取“诊疗费”，目前我国大部分公立医院都取消了诊疗费，将其合并到挂号费中，一般只有几块到十几块，还不能完全划入医生的薪水中。如果能合理定价医生的诊疗费，不仅是儿科医生的薪水能提高，过度用药、过度检查等诸多医疗问题都能迎刃而解。
在儿科医生薪酬分配的问题上，国外医院的经验是否可以复制？目前，国外医生的收入模式主要有两种：一是以美国为代表的按医疗服务收费，二是以英国为代表的固定薪酬。
英国的模式是按照岗位含金量等因素给予医生相对固定的薪金，收入不与盈利能力挂钩，这种平均分配的模式虽体现了公平，且比较稳定，但可能带来效率低下的问题，在国外看病动辄排队半个多月就是最好的证明；再者是美国的模式，医生收入与服务所得成正比，这与我国目前的情况表面上很接近，却又相去甚远，因为我国医疗服务定价本身就不合理，因此实行的前提是纠正扭曲的薪水补偿机制，提升医生的劳务价值，削弱用药和检查的横向补贴。
于广军认为，对我国综合医院来说，医生的薪水应该以固定薪金打底，同时参考医生的工作量和复杂程度获取对应的薪酬，两者相辅便能趋于合理；而在儿童专科医院，由于其整体补偿能力受服务价格等因素的限制，在价格改革不到位的情况下，国家财政应该对这类医疗机构给予一定的倾斜性补贴。
儿科医生的市场化探索
在公立医院儿科困境重重的当下，业内纷纷将目光投向了民营儿科诊所市场。去年年底，在儿科颇有建树的卓正医疗挥师北上，卓正北京CBD医疗中心暨儿童保健中心启幕。在和睦家、美中宜和等民营医疗机构，儿科都是其重点打造的科室。移动医疗转战线下开办的诊所同样把目光瞄向了儿科。
在多点执业的政策风口下，也陆续有儿科医生离开体制，转身拥抱市场。近日，拥有28万粉丝的微博大V“医生妈妈欧茜”正式从广州市妇女儿童医疗中心离职，在广州和深圳筹建两家智培儿科诊所。
欧茜医生坦言，自己离开在体制最重要的原因，便是无法接受“患儿排队大半天，却只能获得三五分钟的诊疗”。她认为，儿科诊所可以为医生提供良好的执业环境和更好的职业发展道路，同时也能为患儿提供更优质、规范的诊疗服务。
和欧茜一样，体制内外很多医生都对儿科诊所的发展前景很看好，也有不少儿科医生都向《医学界》透露了开诊所的想法。一方面是医生对自由执业的向往，另一方面是儿科市场的巨大需求，有业内人士认为开放诊所会是缓解儿科瓶颈的重要突破口。
林锦教授同样看好儿科诊所市场开放。他表示，国家开放牙科诊所之后，如今满大街都是牙科诊所，儿科同样是适合高度市场化的领域，一旦市场开放，儿科诊所的普及也是可以预见的。
(本文为“医学界”原创文章，转载需经授权并标明出处。)
想分享行医故事，诉说行医感悟？快投稿到yxjtougao@126.com吧~(小编微信号：13524393306)
▼过往的君子给我赞~
http://www.duyihua.cn
返回 医学界 返回首页 返回百拇医药