被切错的右肾……
2016/1/21 医学界

     导读:一个肾脏肿瘤病人接受患侧肾脏切除术,手术结束,医生走下手术台,将切下来的肾脏用手术刀剖开,可是无论如何找不到肿瘤……

     文:张羽

     来源:《只有医生知道!3》

     (《医学界》转载本文已获授权)

     在澳门山顶医院工作期间,临床工作中我还发现,山顶医院住院病人病历夹被统一设计为优雅的浅灰色,但是巨大的文件储存柜中,总有几本特别醒目,整个都是耀眼的大红。红色,常有危险和警醒之意。护士告诉我,红色病历夹是代表病人有药物过敏史,让医生和护士都能一目了然,在开具处方和发放药物的时候特别注意核对。

     在随后开具电子医嘱的过程中,我发现,除了整个病历夹是红色的,在为这些有药物过敏史的病人开具处方时,屏幕会以红色边框的形式着重标记药物过敏记录。这个电子病历系统对所有公立医院的专科医生和卫生中心的全科医生开放,每一位医生在观察到病人有药物过敏或者其他不良反应后,都随时记录在案,并被所有医生和护士看到,最大程度保证病人用药安全。

     每个人都是生来就有认知缺陷的,例如,记忆力不完整,注意力不集中,甚至有时涣散或者出现错觉。医生无法每时每刻记得每一个病人的药物使用和过敏情况,夜间值班或者专科会诊的时候,医生更是常为陌生的、不是自己一直主管的病人诊断和开具处方,这都是非常容易犯错的时候。

     只身在外工作,就会格外想念家乡,就会更加注意来自内地的消息,一段时间内,大家都在热烈议论一起医疗事故。

     一个肾脏肿瘤病人接受患侧肾脏切除术,手术结束,医生走下手术台,将切下来的肾脏用手术刀剖开,准备让等候在外的家属看一眼肿瘤,再送病理检查。可是无论如何找不到肿瘤。

     难道术前诊断有误?医生抬头看挂在灯箱上的CT片,没错,肿瘤就在右侧肾脏。他继续切,继续找,整个肾脏已经被这位几近抓狂的主刀医生切得稀巴烂时,他恍然大悟,是不是切错了肾?

     重新核对病历、病人和CT片,确实切错了,病人的肿瘤位于左侧肾脏。

     原来,前一台手术病人的肿瘤位于右肾,手术结束,病人推走,但是他的CT片没有收起来,仍然挂在通亮的阅片灯箱上。新病人推进来的时候,医生、护士并未核对片子上的姓名、性别和年龄,想当然地认为这就是他的片子。毕竟CT片上的个人信息太小,太不起眼,不刻意或者仔细看,根本看不清楚。

     主刀医生走进手术室,一没低头查看病历,二没与病人和主管医生核对病情,而是径直走向灯箱看片,多年执掌手术刀的他,早已习惯了上台前被准备好的这一切。是的,右侧肾脏肿瘤一目了然,不难切除,他想。于是,摆体位,设计切口,画线标记,他踌躇满志地走上手术台,其他人自是一呼百应,各种随从和配合,一切按部就班地进行,无辜的右肾就这样行云流水地被切了下来。

     如果及早发现错误,还可将误切的右肾移植回病人体内,尽量弥补事故造成的损失。然而此时,这个健康的右肾已经快被主刀切成“腰花”,基本结构和重要血管破坏殆尽,根本没有机会进行移植,而病人患有肿瘤的左肾几乎没有功能,将要面临终身透析的命运。

     面对一些极其严重简直难以置信的错误,回过头来想,当时可能只需要任何一个极其轻微的质疑或者提醒,就会引起重要人物的重视,避免事故的发生。而悲剧的发生通常如此,那就是有一件非常重要的事情,谁都没有去做。绝对杜绝这类医疗事故的发生,不能全靠医生和护士的责任心,也不能靠“总会有人发现”这样的侥幸,而是要建立一个每一位参与者都严格遵守的术前核对制度。

     术前核对制度在欧美国家已经广泛开展,而我们国家只有一部分医院在实行,还有一部分貌似在实行,其实并没有严格按照流程实地操作。现代医疗已经不是某一个单枪匹马唯我独尊的英雄式人物的舞台,而是一个团队的集体作战,每个人都开足马力,做好分内之事,都视病人的治疗和预后为己任,才有可能在现有条件下谋求最佳治疗效果。

     个人的智慧、敏感、觉察以及责任感和判断力都是宝贵和难得的软件指标,甚至可以说是可遇而不可求,但是一个人总会犯错,而一群人犯错的机会将变得很小,建立由手术医生、麻醉医师和护士多方共同参与的术前核对制度,是为手术安全保驾护航的必需。

     每年,全球至少有700万病人在术后发生残疾,至少有100万病人没能走下手术台。人总会犯错,医生也是一样,医生的记忆力、自觉性、警惕性会因为事务繁多、个人压力或者身体疲劳等因素,变得不是那么可靠,稍有闪失就可能铸成大错。

     医院里生死攸关的大事不可能都靠医生个人的自觉和周密,因为这并不时时可靠,而且时间久了,个体压力过大,容易使从业人员产生职业倦怠感,内心防线极易崩溃,最终导致整个医疗安全堤坝的坍塌。医院要不断建立和完善各项安全制度,最大程度去除因为人的疲劳、健忘或者疏忽可能造成的错误。这是保护病人,更是保护医生。

     原标题:术前核对制度:360度无死角

    

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